Заявка на оформление сертификата о происхождении товара (формы СТ-1) (образец заполнения)

---------------------------------------------------------------------------
¦1. Отправитель/экспортер             ¦4.                                 ¦
¦(наименование и адрес в соответствии ¦          ЗАЯВКА N 912392          ¦
¦со счетом-фактурой)                  ¦     НА ОФОРМЛЕНИЕ СЕРТИФИКАТА     ¦
¦          ОАО "Кондитерский"         ¦       О ПРОИСХОЖДЕНИИ ТОВАРА      ¦
¦Россия, г. Москва, ул. Бертеньева, 56¦             форма СТ-1            ¦
+-------------------------------------+Для представления                  ¦
¦2. Получатель/импортер (наименование ¦        в Республику Украину       ¦
¦и адрес в соответствии               ¦                                   ¦
¦со счетом-фактурой)                  ¦                                   ¦
¦            ОАО "БелКонт"            ¦                                   ¦
¦   Украина, г. Киев, ул. Гоголя, 17  ¦                                   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦3. Средства транспорта и маршрут     ¦5. Для служебных отметок           ¦
¦следования (насколько это известно)  ¦                                   ¦
¦       Автомобильный транспорт       ¦    Договор N 342 от 28.05.2013    ¦
¦            Москва - Киев            ¦                                   ¦
+-------------------------------------+-----------------------------------+
¦6.¦7. Количество¦     8. Описание    ¦ 9. Код¦   10. Вес   ¦  11. Номер  ¦
¦  ¦  мест и вид ¦       товара       ¦ ТН ВЭД¦ брутто/нетто¦    и дата   ¦
¦ N¦   упаковки  ¦                    ¦       ¦     (кг)    ¦счета-фактуры¦
+--+-------------+--------------------+-------+-------------+-------------+
¦ 1¦     2750    ¦Шоколад "Кармен",   ¦Д 4396 ¦12 100/      ¦             ¦
¦  ¦  картонных  ¦100 г - 110 000 шт. ¦       ¦11 000 кг    ¦             ¦
¦  ¦   коробок   ¦                    ¦       ¦             ¦   N 000483  ¦
¦  ¦             ¦                    ¦       ¦             ¦от 10.08.2013¦
¦ 2¦     1000    ¦Шоколад "Услада",   ¦Д 4339 ¦4400/4000 кг ¦             ¦
¦  ¦  картонных  ¦100 г - 40 000 шт.  ¦       ¦             ¦             ¦
¦  ¦   коробок   ¦                    ¦       ¦             ¦             ¦
+--+-------------+--------------------+-------+-------------+-------------+
¦12. Необходимое число копий          ¦13.                                ¦
¦сертификата 3                        ¦Название организации ОАО           ¦
¦                                     ¦"Кондитерский".                    ¦
¦                                     ¦Физический адрес: г. Москва,       ¦
¦                                     ¦ул. Бертеньева, 56.                ¦
¦                                     ¦Контактные телефоны (495) 23-43-44.¦
¦                                     ¦С правилами определения страны     ¦
¦                                     ¦происхождения товаров, условиями   ¦
¦                                     ¦выполнения и оплаты работы         ¦
¦                                     ¦ознакомлен и обязуюсь выполнять.   ¦
¦                                     ¦Гарантирую достоверность           ¦
¦                                     ¦представления сведений.            ¦
¦                                     ¦                                   ¦
¦                                     ¦Касторнов И.И.    Касторнов        ¦
¦                                     ¦01.08.2013                         ¦
¦                                      Печать                             ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - "Бухгалтерский учет и налоги в торговле и общественном питании", 2013, № 5