Заявка на отзыв квалифицированных сертификатов ключей проверки электронной подписи (рекомендуемый образец)

Приложение N 3 к Положению об использовании участниками внешнеэкономической деятельности и лицами, осуществляющими деятельность в сфере таможенного дела, средств электронной подписи при реализации информационного взаимодействия с таможенными органами Российской Федерации

Рекомендуемый образец

                     Заявка на отзыв квалифицированных
сертификатов ключей проверки электронной подписи

___________________________________________________________
(наименование организации - участника внешнеэкономической
деятельности, ИНН и ОГРН)
___________________________________________________________
(юридический адрес и реквизиты)
___________________________________________________________
(реквизиты заключенного договора на оказание услуг
удостоверяющим центром)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N  ¦Фамилия, имя, отчество¦   Причина отзыва   ¦   Область применения   ¦
¦п/п ¦владельца отзываемого ¦ квалифицированного ¦      отзываемого       ¦
¦    ¦  квалифицированного  ¦ сертификата ключа  ¦   квалифицированного   ¦
¦    ¦  сертификата ключа   ¦      проверки      ¦      сертификата       ¦
¦    ¦ проверки электронной ¦электронной подписи ¦     ключа проверки     ¦
¦    ¦       подписи        ¦                    ¦электронной подписи  1  ¦
+----+----------------------+--------------------+------------------------+
¦    ¦                      ¦                    ¦                        ¦
-----+----------------------+--------------------+-------------------------

--------------------------------
1  В   данной   графе  можно  указать  несколько  областей  применения
квалифицированного сертификата ключа проверки электронной подписи.

Руководитель организации    ___________________   _________________________
(подпись, дата)        (инициалы, фамилия)
М.П.

Источник - Приказ ФТС России от 25.10.2011 № 2187