Заявка на медицинские иммунобиологические препараты, предусмотренные национальным календарем профилактических прививок и календарем профилактических прививок по эпидемическим показаниям на 2010 год для иммунизации населения Московской области
Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения Московской области от 14 июля 2009 г. N 461
ЗАЯВКА НА МЕДИЦИНСКИЕ ИММУНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ПРЕПАРАТЫ, ПРЕДУСМОТРЕННЫЕ НАЦИОНАЛЬНЫМ КАЛЕНДАРЕМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК И КАЛЕНДАРЕМ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК ПО ЭПИДЕМИЧЕСКИМ ПОКАЗАНИЯМ НА 2010 ГОД
Наименование органа управления здравоохранением: __________________________ Адрес: ____________________________________________________________________ Грузополучатель: __________________________________________________________ ФИО грузополучателя: ______________________________________________________ Адрес: ____________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦N ¦Наименование вакцинного ¦Единица ¦Заявлено ¦Количество ¦ ¦п/п¦препарата ¦измерения¦на 2010 год ¦лиц, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с учетом ¦планируемых к¦ ¦ ¦ ¦ ¦переходящего¦вакцинации и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остатка на I¦ревакцинации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦квартал 2011¦(человек) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦года ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦1. ¦Анатоксин дифтерийно-столбнячный¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦очищенный адсорбированный, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жидкий ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦2. ¦Анатоксин дифтерийно-столбнячный¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦очищенный адсорбированный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦с уменьшенным содержанием ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦антигенов, жидкий ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦3. ¦Анатоксин дифтерийный очищенный ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адсорбированный с уменьшенным ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦содержанием антигенов, жидкий ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦4. ¦Анатоксин столбнячный очищенный ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦адсорбированный, жидкий ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦5. ¦Вакцина для профилактики ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вирусного гепатита B (взрослая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦6. ¦Вакцина для профилактики ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вирусного гепатита B для детей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦старше года (детская доза) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦7. ¦Вакцина для профилактики ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦вирусного гепатита B для детей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦до года (детская доза) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦8. ¦Вакцина коклюшно-дифтерийно- ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦столбнячная адсорбированная, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦жидкая ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦9. ¦Вакцина коревая ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦10.¦Вакцина паротитная ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦11.¦Вакцина паротитно-коревая ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦12.¦Вакцина полиомиелитная ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦13.¦Вакцина полиомиелитная ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦инактивированная ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦14.¦Вакцина против дифтерии, ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦столбняка и вирусного гепатита B¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦15.¦Вакцина против гриппа ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦16.¦Вакцина против гриппа без ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦консервантов ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦17.¦Вакцина против коклюша, ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦дифтерии, столбняка и вирусного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гепатита B ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦18.¦Вакцина против краснухи ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦19.¦Вакцина туберкулезная (БЦЖ) ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦20.¦Вакцина туберкулезная для ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦щадящей первичной иммунизации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(БЦЖ-М) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦21.¦Вакцина против гепатита A ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(детская доза) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦22.¦Вакцина против гепатита A ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(взрослая доза) ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦23.¦Вакцина клещевого энцефалита ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦24.¦Вакцина антирабическая ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦25.¦Вакцина холерная ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦26.¦Вакцина брюшнотифозная ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦27.¦Вакцина менингококковая ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦28.¦Вакцина сибиреязвенная ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦29.¦Вакцина туляремийная ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦30.¦Вакцина для профилактики ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦гемофильной инфекции ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦31.¦Вакцина для профилактики ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пневмококковой инфекции ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦32.¦Иммуноглобулин антирабический ¦ампула/мл¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦33.¦Иммуноглобулин против клещевого ¦ампула/мл¦ ¦ ¦ ¦ ¦энцефалита ¦ ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦34.¦Инфанрикс ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦35.¦Пентаксим ¦доза ¦ ¦ ¦ +---+--------------------------------+---------+------------+-------------+ ¦36.¦Вакцина для профилактики ¦доза ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ветряной оспы ¦ ¦ ¦ ¦ ----+--------------------------------+---------+------------+-------------- СОГЛАСОВАНО УТВЕРЖДАЮ Руководитель территориального Руководитель отдела Федеральной службы в органа управления здравоохранением сфере защиты прав потребителей ____________________________ и благополучия человека (дата, подпись, печать) ___________________________ (дата, подпись, печать) ФИО исполнителя ________________ Дата Тел./факс: _____________________ E-mail: ________________________
Источник - Приказ Минздрава МО от 14.07.2009 № 461
Похожие документы
- Заявка на лекарственные средства для ветеринарного применения в целях обеспечения проведения противоэпизоотических мероприятий против карантинных и особо опасных болезней животных (образец)
- Заявка на лекарственные средства для обеспечения отдельных категорий граждан Московской области по решению контрольно-экспертной комиссии
- Заявка на лекарственные препараты, закупаемые путем проведения совместных торгов
- Заявка государственного образовательного учреждения на обеспечение бесплатного проезда детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из их числа в возрасте от 18 до 23 лет Московской области
- Заявка на кредит (приложение к договору о кредитной линии для кредитования лизинговых операций)
