Заявка на лекарственные средства для ветеринарного применения в целях обеспечения проведения противоэпизоотических мероприятий против карантинных и особо опасных болезней животных (образец)

Приложение N 5 к Административному регламенту исполнения Министерством сельского хозяйства Российской Федерации государственной функции организации проведения противоэпизоотических мероприятий (в ред. Приказа Минсельхоза РФ от 21.03.2011 N 70)

(образец)

                                  ЗАЯВКА
на лекарственные средства для ветеринарного применения
в целях обеспечения проведения противоэпизоотических
мероприятий против карантинных и особо
опасных болезней животных

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦  Наименование   ¦ Единица ¦  Количество   ¦ На ¦ I  ¦ II ¦III ¦ IV  ¦
¦п/п¦ лекарственного  ¦измерения¦головообработок¦год ¦кв. ¦кв. ¦кв. ¦ кв. ¦
¦   ¦    средства     ¦         ¦      или      ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦   ¦                 ¦         ¦ исследований  ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦   ¦                 ¦         ¦    (тыс.)     ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---+-----------------+---------+---------------+----+----+----+----+-----+
¦   ¦                 ¦         ¦               ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---+-----------------+---------+---------------+----+----+----+----+-----+
¦   ¦                 ¦         ¦               ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---+-----------------+---------+---------------+----+----+----+----+-----+
¦   ¦                 ¦         ¦               ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
----+-----------------+---------+---------------+----+----+----+----+------

Реквизиты сторон:

Заявитель _________________                   Исполнитель:
___________________________
___________________________
"__" ___________ 20__ г.

М.П.

Уполномоченный получатель:
___________________________
___________________________
___________________________
Адрес склада получателя:
___________________________
___________________________
Отгрузочные реквизиты:
___________________________
___________________________

Источник - Приказ Минсельхоза России от 14.04.2009 № 137 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)