Заявка на лекарственные препараты, закупаемые путем проведения совместных торгов

Приложение 2 к Распоряжению Департамента здравоохранения города Москвы от 20 мая 2011 г. N 438-р

                                  Заявка
___________________________________________________________________________
(наименование ЛПУ)
на лекарственные препараты,
закупаемые путем проведения совместных торгов
(КБК ______________)

---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦МНН¦Лекформа¦Дозировка ¦Фасовка ¦Ед.  ¦Ориентиро-    ¦Заявка на       ¦
¦  ¦   ¦        ¦          ¦        ¦изм. ¦вочная цена   ¦2012 г.         ¦
¦  ¦   ¦        ¦          ¦        ¦     ¦за уп. (руб.) +----------------+
¦  ¦   ¦        ¦          ¦        ¦     ¦              ¦Кол-во  ¦Сумма  ¦
¦  ¦   ¦        ¦          ¦        ¦     ¦              ¦(в уп.) ¦(руб.) ¦
+--+---+--------+----------+--------+-----+--------------+--------+-------+
¦  ¦   ¦        ¦          ¦        ¦     ¦              ¦        ¦       ¦
+--+---+--------+----------+--------+-----+--------------+--------+-------+
¦  ¦   ¦        ¦          ¦        ¦     ¦              ¦        ¦       ¦
+--+---+--------+----------+--------+-----+--------------+--------+-------+
¦  ¦   ¦        ¦          ¦        ¦     ¦              ¦        ¦       ¦
+--+---+--------+----------+--------+-----+--------------+--------+-------+
¦  ¦   ¦        ¦          ¦        ¦     ¦              ¦        ¦       ¦
---+---+--------+----------+--------+-----+--------------+--------+--------

Ф.И.О.
Руководитель ЛПУ       __________ (____________________)

М.П.

Ф.И.О.
Главный бухгалтер ЛПУ  __________ (____________________)

Ф.И.О.
Заведующий аптекой ЛПУ __________ (____________________)

*Формирование лотов при подготовке аукционной документации будет осуществляться только по МНН без указания торгового наименования.

**Заявка ЛПУ окружного подчинения согласовывается начальником управления здравоохранения административного округа, главным бухгалтером управления здравоохранения административного округа, заверяется печатью УЗ АО.

Источник - Распоряжение Департамента здравоохранения г. Москвы от 20.05.2011 № 438-р