Заявка на лекарственные средства для обеспечения отдельных категорий граждан Московской области по решению контрольно-экспертной комиссии

Приложение 2 к Порядку лекарственного обеспечения за счет средств бюджета Московской области отдельных категорий граждан, имеющих право на получение мер социальной поддержки

Поставщик ________________________________

Муниципальное образование ________________

                                  ЗАЯВКА
НА ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА ДЛЯ ОБЕСПЕЧЕНИЯ ОТДЕЛЬНЫХ КАТЕГОРИЙ
ГРАЖДАН ПО РЕШЕНИЮ КОНТРОЛЬНО-ЭКСПЕРТНОЙ КОМИССИИ НА _________
(месяц)

Код льготности (подчеркнуть нужное): областная ответственность; федеральная ответственность; отказавшиеся от набора социальных услуг.

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦N  ¦Фамилия, имя,     ¦Код        ¦Наименование            ¦Количество¦N и дата ¦Наименование ¦Примечание¦
¦п/п¦отчество больного ¦заболевания¦лекарственного средства ¦(уп.)     ¦протокола¦аптечной     ¦          ¦
¦   ¦(полностью)       ¦по МКБ     +------------------------+          ¦решения  ¦организации  ¦          ¦
¦   ¦                  ¦           ¦Международное  ¦Торговое¦          ¦КЭК МЗ МО¦             ¦          ¦
¦   ¦                  ¦           ¦непатентованное¦название¦          ¦         ¦             ¦          ¦
¦   ¦                  ¦           ¦наименование   ¦        ¦          ¦         ¦             ¦          ¦
+---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+---------+-------------+----------+
¦ 1 ¦        2         ¦     3     ¦       4       ¦   5    ¦    6     ¦    7    ¦      8      ¦    9     ¦
+---+------------------+-----------+---------------+--------+----------+---------+-------------+----------+
¦   ¦                  ¦           ¦               ¦        ¦          ¦         ¦             ¦          ¦
----+------------------+-----------+---------------+--------+----------+---------+-------------+-----------

Подпись руководителя органа управления

здравоохранением муниципального образования

М.П.

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 18.02.2008 № 62 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)