Заявка на финансовое обеспечение расходов, по единовременной денежной выплате медицинским и фармацевтическим работникам федеральных учреждений государственной системы здравоохранения (в том числе лицам, являвшимся медицинскими и фармацевтическими работниками указанных учреждений и уволившимся до 1 января 2012 г.) за период с 1 января г. по 31 декабря 2011 г. (рекомендуемый образец)

Приложение N 1 к Порядку осуществления в 2012 году единовременной денежной выплаты за фактически отработанное время в федеральных учреждениях государственной системы здравоохранения в период с 1 января 2005 г. по 31 декабря 2011 г. медицинским и фармацевтическим работникам федеральных учреждений

государственной системы здравоохранения
(в том числе лицам, являвшимся
медицинскими и фармацевтическими
работниками указанных учреждений
и уволившимся до 1 января 2012 г.)
в случае, если они имели право
по состоянию на 31 декабря 2004 г.
на бесплатное предоставление
квартир с отоплением и освещением
в соответствии с законодательством
Российской Федерации
от ___________ 2011 г. N _____/_____

Рекомендуемый образец

                                  ЗАЯВКА
на финансовое обеспечение расходов,
по единовременной денежной выплате медицинским
и фармацевтическим работникам федеральных учреждений
государственной системы здравоохранения (в том числе
лицам, являвшимся медицинскими и фармацевтическими
работниками указанных учреждений и уволившимся
до 1 января 2012 г.) за период с 1 января г.
по 31 декабря 2011 г.

-----------
¦  КОДЫ   ¦
+---------+
Форма по КФД ¦ 0532021 ¦
+---------+
на ___ квартал 20__ г.          Дата ¦         ¦
+---------+
Наименование учреждения ______________________          по ОКПО ¦         ¦
+---------+
Наименование публично-                                          ¦         ¦
правового образования ________________________ по ОКАТО (ОКТМО) ¦         ¦
+---------+
Кому:                                                           ¦         ¦
Наименование федерального органа                                ¦         ¦
исполнительной власти                               Глава по БК ¦         ¦
+---------+
Единица измерения: тыс. руб.                            по ОКЕИ ¦   384   ¦
-----------

---------------------------------------------------------------------------
Фамилия, имя,  ¦ Фактически отработанное время, мес. ¦     Сумма,
отчество     +-------------------------------------+ необходимая для
получателя    ¦2005¦2006¦2007¦2008¦2009 ¦2010¦ 2011 ¦  осуществления
единовременной  ¦ г. ¦ г. ¦ г. ¦ г. ¦ г.  ¦ г. ¦  г.  ¦ единовременной
денежной выплаты ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦денежной выплаты
------------------+----+----+----+----+-----+----+------+------------------
1        ¦ 2  ¦ 3  ¦ 4  ¦ 5  ¦  6  ¦ 7  ¦  8   ¦        6
------------------+----+----+----+----+-----+----+------+------------------
¦1.               ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦                 ¦
+-----------------+----+----+----+----+-----+----+------+-----------------+
¦                 ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦                 ¦
+-----------------+----+----+----+----+-----+----+------+-----------------+
¦                 ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦    ¦      ¦                 ¦
------------------+----+----+----+----+-----+----+------+-----------------+
Итого: ¦                 ¦
-------------------

Руководитель ___________     _________________________
(подпись)        (расшифровка подписи)

МП

Исполнитель _____________ _________ _____________________ _________________
(должность)  (подпись) (расшифровка подписи) (телефон, e-mail)

"__" __________ 20__ г.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития РФ № 1556ан, Минфина РФ № 174н от 16.12.2011