Заявка на финансовое обеспечение расходов на выплату отдельных видов государственных пособий лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также уволенным (прекратившим деятельность, полномочия) в установленном порядке
Приложение N 1 к Постановлению Фонда социального страхования Российской Федерации от 10.02.2010 N 31
Составляется уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации на предстоящий месяц в рублях и копейках и представляется в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации Заявка N _____ от ____________ 20__ года согласно Договору от ____________ N _____ на финансовое обеспечение расходов на выплату отдельных видов государственных пособий лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также уволенным (прекратившим деятельность, полномочия) в установленном порядке от _______________________________________________________ (полное наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации) кому _____________________________________________________ (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) на _______________ 20 года (месяц) ------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Код ¦ Наименование ¦ Пособие по беременности и¦Единовременное¦Единовременное¦Ежемесячное пособие¦ ¦строк¦ ¦ родам женщинам, уволенным¦ пособие ¦ пособие при ¦ по уходу за ¦ ¦ ¦ ¦ в период беременности, ¦ женщинам, ¦ рождении ¦ ребенком ¦ ¦ ¦ ¦ отпуска по беременности и¦ вставшим на ¦ ребенка +-------------------+ ¦ ¦ ¦ родам ¦ учет в ¦ ¦всего¦в т.ч. сверх ¦ ¦ ¦ +--------------------------+ медицинских ¦ ¦ ¦установленных¦ ¦ ¦ ¦всего¦ в т.ч. сверх ¦учреждениях в ¦ ¦ ¦ норм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ установленных норм ¦ ранние сроки ¦ ¦ ¦ гражданам, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ гражданам, ¦ беременности ¦ ¦ ¦подвергшимся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подвергшимся ¦ ¦ ¦ ¦ воздействию ¦ ¦ ¦ ¦ ¦воздействию радиации¦ ¦ ¦ ¦ радиации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ вследствие ¦ ¦ ¦ ¦ вследствие ¦ ¦ ¦ ¦ ¦радиационных аварий ¦ ¦ ¦ ¦радиационных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ аварий ¦ +-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+ ¦ 1 ¦Остаток средств на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦начало отчетного периода¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+ ¦ 2 ¦Заявка на пособие: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+ ¦ 2.1 ¦Сумма на выплату пособия¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+ ¦ 2.2 ¦Количество оплачиваемых ¦ ¦ ¦ X ¦ X ¦ X ¦ X ¦ ¦ ¦дней ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+ ¦ 2.3 ¦Количество оплачиваемых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦пособий ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+ ¦ 3 ¦Расходы на пересылку и ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦ ¦ X ¦ ¦ ¦доставку ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-----+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------+ ¦ 4 ¦Сумма заявки с учетом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦неиспользованного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦остатка (стр. 2.1 + 3 - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------+------------------------+-----+--------------------+--------------+--------------+-----+-------------- Руководитель _________________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер _________________ _____________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Исполнитель _________________ _____________________ (Ф.И.О.) (телефон)
Источник - Постановление ФСС РФ от 10.02.2010 № 31
Похожие документы
- Заявка на финансовое обеспечение расходов по выплате единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву
- Заявка на финансовое обеспечение расходов на выплату государственных пособий лицам, не подлежащим обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, а также уволенным в связи с ликвидацией организаций (прекращением деятельности, полномочий физическими лицами)
- Заявка на финансирование из бюджета города Москвы дополнительного профессионального образования государственных гражданских служащих города Москвы
- Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан
- Заявка на финансирование выплаты компенсации части родительской платы за содержание ребенка в государственных и муниципальных образовательных учреждениях Ногинского муниципального района Московской области
