Заявка на финансовое обеспечение расходов, связанных с проведением дополнительной диспансеризации работающих граждан

Приложение 2 к Приказу ФОМС от 14.01.2011 N 9

                                  Заявка
на финансовое обеспечение расходов, связанных
с проведением дополнительной диспансеризации
работающих граждан
в 20__ году
на _________ месяц 20__ года

____________________________________________________
(наименование территориального фонда
обязательного медицинского страхования) (ОМС)

----------------------------------------------------------------------------
¦Наименова- ¦Числен-   ¦Численность¦Норматив  ¦Сумма  ¦Недостаток ¦  Сумма ¦
¦ние пока-  ¦ность гра-¦граждан, в ¦затрат на ¦субси- ¦средств,   ¦субсидии¦
¦зателей    ¦ждан, в   ¦отношении  ¦проведение¦дии, не¦необходимых¦на месяц¦
¦           ¦отношении ¦которых    ¦дополни-  ¦израс- ¦для оплаты ¦ (руб.) ¦
¦           ¦которых   ¦проводится ¦тельной   ¦ходо-  ¦дополни-   ¦(гр. 3 x¦
¦           ¦проводится¦дополни-   ¦диспансе- ¦ванная ¦тельной    ¦ гр. 4 -¦
¦           ¦дополни-  ¦тельная    ¦ризации   ¦в от-  ¦диспансери-¦ гр. 5 +¦
¦           ¦тельная   ¦диспансери-¦одного    ¦четном ¦зации, про-¦ гр. 6) ¦
¦           ¦диспансе- ¦зация в    ¦работающе-¦периоде¦веденной в ¦        ¦
¦           ¦ризация в ¦текущем ме-¦го гражда-¦(руб.) ¦предыдущем ¦        ¦
¦           ¦20__ году ¦сяце (чел.)¦нина      ¦       ¦месяце     ¦        ¦
¦           ¦(чел.)    ¦           ¦(руб.)    ¦       ¦(руб.)     ¦        ¦
+-----------+----------+-----------+----------+-------+-----------+--------+
¦     1     ¦    2     ¦     3     ¦    4     ¦   5   ¦     6     ¦   7    ¦
+-----------+----------+-----------+----------+-------+-----------+--------+
¦Расходы,   ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
¦связанные с¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
¦проведением¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
¦дополни-   ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
¦тельной    ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
¦диспансе-  ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
¦ризации    ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
¦работающих ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
¦граждан    ¦          ¦           ¦          ¦       ¦           ¦        ¦
------------+----------+-----------+----------+-------+-----------+---------

Директор территориального фонда ОМС _____________  ________________________
(подпись)     (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
территориального фонда ОМС _______________  _______________________
(подпись)      (расшифровка подписи)

М.П.

Источник - Приказ ФФОМС от 14.01.2011 № 9 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)