Заявка на финансовое обеспечение расходов по выплате единовременного пособия беременной жене военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего, проходящего военную службу по призыву

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 17 августа 2009 г. N 594н (введено Приказом Минздравсоцразвития РФ от 20.09.2011 N 1058н)

Форма

                                  Заявка
на финансовое обеспечение расходов по выплате
единовременного пособия беременной жене
военнослужащего, проходящего военную службу по призыву,
и ежемесячного пособия на ребенка военнослужащего,
проходящего военную службу по призыву,
на __ квартал 20__ года

_____________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, код региона
по установленной классификации)
_____________________________________________________________
(полное наименование уполномоченного органа исполнительной
власти субъекта Российской Федерации)

Периодичность: ежеквартально, до 15-го числа месяца, следующего за отчетным
кварталом

Единица измерения: рубли (с точностью до второго  десятичного  знака  после
запятой)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦  Наименование   ¦ Прогнозная ¦Прогнозное ¦    Размер пособия с учетом    ¦Расходы на ¦Необходимая сумма средств с учетом¦
¦   мероприятия   ¦численность ¦количество ¦   индексации (тыс. рублей)    ¦ доставку  ¦  расходов на доставку пособий    ¦
¦                 ¦получателей ¦  выплат   ¦                               ¦  пособий  ¦          (тыс. рублей)           ¦
¦                 ¦ (человек)  ¦  (штук)   +-------------------------------+ (не более +----------------------------------+
¦                 ¦            ¦           ¦размер ¦районный ¦   размер    ¦ 1,5%) тыс.¦ первый ¦ второй ¦ третий ¦ итого ¦
¦                 ¦            ¦           ¦пособия¦коэффи-  ¦   пособия   ¦  рублей   ¦ месяц  ¦ месяц  ¦ месяц  ¦ на __ ¦
¦                 ¦            ¦           ¦       ¦циент    ¦  с учетом   ¦           ¦квартала¦квартала¦квартала¦квартал¦
¦                 ¦            ¦           ¦       ¦         ¦  районного  ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦                 ¦            ¦           ¦       ¦         ¦коэффициента ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
+-----------------+------------+-----------+-------+---------+-------------+-----------+--------+--------+--------+-------+
¦ Единовременное  ¦            ¦           ¦       ¦         ¦             ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦     пособие     ¦            ¦           ¦       ¦         ¦             ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦ беременной жене ¦            ¦           ¦       ¦         ¦             ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦военнослужащего, ¦            ¦           ¦       ¦         ¦             ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦   проходящего   ¦            ¦           ¦       ¦         ¦             ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦ военную службу  ¦            ¦           ¦       ¦         ¦             ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦   по призыву    ¦            ¦           ¦       ¦         ¦             ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
+-----------------+------------+-----------+-------+---------+-------------+-----------+--------+--------+--------+-------+
¦   Ежемесячное   ¦            ¦           ¦       ¦         ¦             ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦   пособие на    ¦            ¦           ¦       ¦         ¦             ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦     ребенка     ¦            ¦           ¦       ¦         ¦             ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦военнослужащего, ¦            ¦           ¦       ¦         ¦             ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦   проходящего   ¦            ¦           ¦       ¦         ¦             ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦ военную службу  ¦            ¦           ¦       ¦         ¦             ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
¦   по призыву    ¦            ¦           ¦       ¦         ¦             ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
+-----------------+------------+-----------+-------+---------+-------------+-----------+--------+--------+--------+-------+
¦          Всего: ¦            ¦           ¦       ¦         ¦             ¦           ¦        ¦        ¦        ¦       ¦
------------------+------------+-----------+-------+---------+-------------+-----------+--------+--------+--------+--------

МП   Руководитель уполномоченного органа
исполнительной власти субъекта
Российской Федерации                 ___________ _____________________
(подпись)  (расшифровка подписи)

Главный бухгалтер ___________ ________________________
(подпись)   (расшифровка подписи)

Исполнитель _____________ ____________________________
(ФИО)         (контактный телефон)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 17.08.2009 № 594н (с изменениями и дополнениями на 2011 год)