Заявка на автотранспортные услуги (приложение к договору на транспортное обслуживание по перевозке пассажиров и некрупногабаритных грузов)

Приложение N 2 к Договору на транспортное обслуживание по перевозке пассажиров и некрупногабаритных грузов от "___"________ ____ г. N ___

Заявка N ___ на автотранспортные услуги

    _____________________ просит Перевозчика "___"________ ____ г. выделить
(наименование или Ф.И.О.)
автомобиль (автобус, автомобиль с прицепом или  иное транспортное средство)
марки _____ для перевозки _______ пассажиров и __________ груза по маршруту
_________ - ___________ - ______________.
Планируемое время использования автомобиля: ___ часов ___ минут.
Требования к экипажу: _____________________________________.
Автомобиль должен быть подан к ___________ по адресу: ________________.
Ответственное лицо Клиента: ________________. Телефон ________________,
адрес электронной почты: _________________________.

Подпись руководителя Клиента _____________________________________.

Согласованные сторонами расценки на автотранспортные услуги по заявке

-------------------------------------------------------------------------------
¦Марка,       ¦Количество           ¦Стоимость перевозки (за   ¦Примечание    ¦
¦модель       ¦пассажиров и/или     ¦час и/или за километр     ¦              ¦
¦автомобиля   ¦вес/объем груза      ¦перевозки)                ¦              ¦
+-------------+---------------------+--------------------------+--------------+
¦             ¦                     ¦                          ¦              ¦
+-------------+---------------------+--------------------------+--------------+
¦             ¦                     ¦                          ¦              ¦
--------------+---------------------+--------------------------+---------------

Отметка об исполнении заявки

Автомобиль(и) марки ________________, государственный номер ________.

Фамилия водителя _______________ прибыл __________ часов ________ минут.

Отпущен _______________________ часов __________________________ минут.

Показания одометра:

при подаче ___________________;

после перевозки ______________.

Подпись ответственного за использования автомобиля _______________.