Заявка на производство земляных работ

Приложение Е к Инструкции о порядке предоставления и использования окон для ремонтных и строительно-монтажных работ на железных дорогах ОАО "РЖД"

                                                             Д, П, Ш, Э, НС

Заявка

Для производства работ ____________________________
(наименование работ)
прошу предоставить в светлое (любое) время суток ________
(дата)
Окно продолжительностью _____________
(время)
на ___________________________________________
(подробное описание места работ)
со снятием напряжения в к/сети, ЛЭП с _____________________________________
(указать необходимость снятия напряжения
___________________________________________________________________________
на весь период окна или определенное время, перечень путей, съездов и т.д.)
Перечень и объем работ:
1. ____________________________________________
2. ____________________________________________
3. ____________________________________________
Перечень выключаемых устройств СЦБ и способ выключения ____________________
___________________________________________________________________________
Перечень машин и механизмов, привлекаемых к работам в окно:
1. ____________________________________________
2. ____________________________________________
3. ____________________________________________
Прошу разработать расписание для подвода и возврата хозяйственных поездов:
1. ____________________________________________
2. ____________________________________________
3. ____________________________________________
Для выполнения работ необходимо: __________________________________________
___________________________________________________________________________
(выделить: локомотив (место и время прибытия), ж.д. платформы и т.д.
Указать выполнение подготовительных сопутствующих работ работниками смежных
служб, выдачу предупреждений об особых условиях следования поездов)
Другие сведенья (по усмотрению производителя работ)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Ответственные:
1. Общее руководство работами возлагается на:
___________________________________________________________________________
2. Ответственный от (соответствующее подразделение железной дороги)
___________________________________________________________________________
Производитель работ: _________________________________________
дата                 (должность, подпись, расшифровка подписи)

Согласовано:
ПЧ _______________________
ШЧ _______________________
РЦС ______________________
ЭЧ _______________________
ДС _______________________
ДНЧ
Телефон исполнителя

Источник - Распоряжение ОАО "РЖД" от 29.11.2011 № 2560р