Заявка на авансирование медицинской помощи
Приложение N 9 к Методическим указаниям ФОМС
В ______________________________________ (наименование страховой медицинской организации (филиала)) ЗАЯВКА НА АВАНСИРОВАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ N ____ на _____________________________ (месяц, год) от _________________________________________________________ (наименование медицинской организации) в объеме __________________________________________________________________ (сумма прописью) Руководитель медицинской организации _____________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) Главный бухгалтер медицинской организации _____________ ________________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П. Дата составления заявки: "__" _____________ 20__ г. Исполнитель ___________ _______________________ _____________ (подпись) (расшифровка подписи) (телефон) Дата принятия заявки: "__" _____________ 20__ г.
Источник - Письмо ФФОМС от 30.12.2011 № 9161/30-1/и
![, заглавная страница](documents/i/63462_.gif)
Похожие документы
- Заявка на продление срока действия "Одобрения типа транспортного средства"
- Заявка на продажу права на заключение договора о закреплении долей квот добычи (вылова) водных биологических ресурсов и (или) договора пользования при переходе права на добычу (вылов) водных биологических ресурсов от одного лица к другому лицу путем отчуждения
- Заявка на продажу валютных средств
- Заявка на продажу древесины на корню на торгах (является неотъемлемой частью торгового соглашения)
- Заявка на проведение сертификации в области обеспечения авиационной безопасности