Заявка для направления на лечение в лечебно-профилактическое учреждение
Приложение к Порядку направления железнодорожными администрациями государств - участников СНГ больных в центральные клинические больницы, бальнеологические больницы и финансирования лечения
Наименование железнодорожной администрации ____________________________ ЗАЯВКА ДЛЯ НАПРАВЛЕНИЯ НА ЛЕЧЕНИЕ В ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ МПС РОССИИ ИЛИ УКРЗАЛИЗНЫЦИ (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ) Фамилия ______________________________________________________________ Имя ___________________ Отчество _____________________________________ Возраст _______________ пол __________________________________________ Профессия ____ _______________________________________________________ Место работы _________________________________________________________ Диагноз ______________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Направляется _________________________________________________________ куда ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ для __________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ N документа, удостоверяющего временную нетрудоспособность ___________________________________________________ Дата начала нетрудоспособности _______________________________________ Подпись ____________________
Источник - Порядок СЖТ СНГ от 04.11.1998
![, заглавная страница](documents/i/63085_.gif)
Похожие документы
- Заявка на перевозку грузов автомобильным транспортом (приложение к договору на перевозку грузов автомобильным транспортом)
- Заявка на перевозку грузов железнодорожным транспортом. Форма № ГУ-12
- Заявка на перевозку грузов поездными формированиями, не принадлежащими перевозчику
- Заявка на оценку арестованного имущества должников
- Заявка на охранные услуги на 2013 год для учреждения здравоохранения г. Москвы