Заявка на перевозку грузов железнодорожным транспортом. Форма № ГУ-12
Приложение N 1 к Правилам приема заявок на перевозку грузов железнодорожным транспортом
Форма ГУ-12
-----------
2003 г.
Перевозчик Дата согласования заявки ______ ____ г. _____________________ ___________ _________ ________________ (должность) (подпись) (ФИО) Дата регистрации заявки ___________ _____ г. ------------ Заявка на перевозку грузов _______¦ ¦ на период с ___ ------------ ______ г. по _________ г. ------------ Станция отправления ¦ ¦ _____________________________ ------------ (наименование станции (код) и инфраструктуры отправления) ------------ Признак отправления ¦ ¦ ------------ Железнодорожный путь необщего пользования ____________________ ------------ (почтовый адрес ¦ ¦ владельца пути ------------ необщего (код ОКПО) пользования) Отметка о согласовании ------------ владельца пути ¦ ¦ необщего ------------ пользования ------------ Номенклатурная группа ¦ ¦ ___________________________ ------------ (наименование) (код) Вид сообщения _________________________ ------------ Грузоотправитель¦ ¦ _________________________________ ------------ (полное наименование, (код ОКПО) почтовый адрес) ------------------------ Плательщик¦ ¦¦ ¦ ------------------------ (код плательщика) (код ОКПО) __________________________________________________________________ (полное наименование, почтовый адрес) ------------ Экспедитор¦ ¦ ------------ __________________________________________________________________ (код ОКПО) (полное наименование, почтовый адрес) N договора _________ Подача вагонов, контейнеров __________ Принадлежность _________ ------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦Дата¦Код и точ-¦Вид ¦ Назначение ¦Коли-¦Род вагонов, грузо-¦Приме-¦ ¦п/п¦ ¦ное наиме-¦отп-+------------------------------+чест-¦подъемность контей-¦чание ¦ ¦ ¦ ¦нование ¦рав-¦Наименование ¦ Коды ¦во ¦неров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦груза ¦ки ¦станции, ин- +----------------+тонн +-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фраструктуры,¦Коды ¦Страны¦ ¦Кол-во¦Код¦Наиме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страны назна-¦станции ¦назна-¦ ¦ ¦ ¦нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чения, пере- ¦назначе- ¦чения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦даточной ¦ния, по- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦станции, гру-¦гран. пе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зополучателя,¦редаточ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и др. ¦ные стан-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦станции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦передачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и др. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+ ¦ ¦ ¦ 3 ¦ ¦ 5 ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ 10¦ 11 ¦ 12 ¦ +---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------- ------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ N ¦Дата¦Код и точ-¦Вид ¦ Назначение ¦Коли-¦Род вагонов, грузо-¦Приме-¦ ¦п/п¦ ¦ное наиме-¦отп-+------------------------------+чест-¦подъемность контей-¦чание ¦ ¦ ¦ ¦нование ¦рав-¦Наименования ¦ Коды ¦во ¦неров ¦ ¦ ¦ ¦ ¦груза ¦ки ¦станции, ин- +----------------+тонн +-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦фраструктуры,¦Коды ¦Страны¦ ¦Кол-во¦Код¦Наиме- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦страны назна-¦станции ¦назна-¦ ¦ ¦ ¦нование ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чения, пере- ¦назначе- ¦чения ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦даточной ¦ния, по- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦станции, гру-¦гран. пе-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦зополучателя ¦редаточ- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и др. ¦ные стан-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ции, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦станции ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦передачи ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦и др. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+ ¦ ¦ ¦ 3 ¦ ¦ 5 ¦ 6 ¦ ¦ ¦ ¦ 10¦ 11 ¦ 12 ¦ +---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+----+----------+----+-------------+---------+------+-----+------+---+--------+------+ ¦ Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------------------------------------------------------+-----+------+---+--------+------- -------- "За достоверность сведений, внесенных в заявку, несу ¦Место ¦ ответственность" ¦ для ¦ Представитель ¦печати¦ грузоотправителя ___________ __________________ -------- (должность) (подпись) (ФИО) Дата ____________ __.____ г. "Отметка о согласовании заявки перевозчиком" __________________________________________________________________ "Отметка о согласовании заявки владельцем инфраструктуры" __________________________________________________________________
Источник - Приказ МПС России от 16.06.2003 № 21 (с изменениями и дополнениями на 2011 год)
Похожие документы
- Заявка на перевозку грузов поездными формированиями, не принадлежащими перевозчику
- Заявка на оценку арестованного имущества должников
- Заявка на охранные услуги на 2013 год для учреждения здравоохранения г. Москвы
- Заявка на охранные услуги в лечебно-профилактических учреждениях
- Заявка для замещения вакантных и создаваемых рабочих мест иностранными работниками (образец заполнения)
