Запрос застрахованного лица о представлении выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица. Форма СЗВ-2б (образец заполнения)

                              ----------                ----------
Форма СЗВ-2б      Код по ОКУД ¦        ¦    Код по ОКПО ¦        ¦
----------                ----------

Запрос застрахованного лица
о представлении выписки из индивидуального лицевого счета
застрахованного лица

Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета

------------------------------------------------------------------
¦                015-732-195-67                                  ¦
¦Страховой номер --------------                                  ¦
¦Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве                     ¦
¦                Пантелеев                                       ¦
¦Фамилия         ---------------------------------------------   ¦
¦                Игорь                                           ¦
¦Имя             ---------------------------------------------   ¦
¦                Иванович                                        ¦
¦Отчество        ---------------------------------------------   ¦
¦                                          Москва,               ¦
¦                       127254             ул. Руставели,        ¦
¦Адрес места     индекс ------------ адрес -------------------   ¦
¦                д. 13 кв. 22                                    ¦
¦жительства      ---------------------------------------------   ¦
¦фактический     _____________________________________________   ¦
------------------------------------------------------------------

Дата заполнения                      Личная подпись
25     июня    2012                                     Пантелеев
"--" ---------- ---- года           застрахованного лица ---------

Источник - "Практический бухгалтерский учет. Официальные материалы и комментарии", 2012, № 7