Запрос застрахованного лица о представлении выписки из индивидуального лицевого счета застрахованного лица. Форма № СЗВ-2б (образец заполнения). Вариант 2

Приложение 2 к Инструкции по заполнению форм документов индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования

                              ----------                ----------
Форма СЗВ-2б      Код по ОКУД ¦        ¦    Код по ОКПО ¦        ¦
------------                  ----------                ----------

Запрос застрахованного лица
о представлении выписки из индивидуального лицевого счета
застрахованного лица

Прошу представить выписку из моего индивидуального лицевого счета

------------------------------------------------------------------
¦                       101-101-101 99                           ¦
¦Страховой номер        --- --- --- --                           ¦
¦Ф.И.О., указанные в страховом свидетельстве                     ¦
¦               ЗУБКОВ                                           ¦
¦Фамилия        -------------------------------------------------¦
¦               ОЛЕГ                                             ¦
¦Имя            -------------------------------------------------¦
¦               АНАТОЛЬЕВИЧ                                      ¦
¦Отчество       -------------------------------------------------¦
¦                                                                ¦
¦                      111222       МОСКОВСКАЯ                   ¦
¦Адрес места    индекс ------ адрес -----------------------------¦
¦               ОБЛ., ДУБНА г., ТВЕРСКАЯ ул.,                    ¦
¦жительства     -------------------------------------------------¦
¦               д. 15, кв. 28                                    ¦
¦фактический    -------------------------------------------------¦
------------------------------------------------------------------

Дата заполнения                      Личная подпись
15  НОЯБРЯ     2001                                      ЗУБКОВ
"--" ---------- ---- года            застрахованного лица --------

Источник - Постановление Правления ПФ РФ от 31.07.2006 № 192п (с изменениями и дополнениями на 2013 год)