Учетная карточка лица, допускающего немедицинское потребление наркотических и других средств, вызывающих одурманивание

Приложение N 2 к Инструкции о порядке выявления и учета лиц, допускающих немедицинское потребление наркотических или других средств, влекущих одурманивание, оформления и направления на принудительное лечение больных наркоманией

                         УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА
ЛИЦА, ДОПУСКАЮЩЕГО НЕМЕДИЦИНСКОЕ ПОТРЕБЛЕНИЕ
НАРКОТИЧЕСКИХ И ДРУГИХ СРЕДСТВ, ВЫЗЫВАЮЩИХ ОДУРМАНИВАНИЕ

1. Фамилия _______________________________________________________
2. Имя, отчество _________________________________________________
3. Число, месяц, год и место рождения ____________________________
4. Место прописки ________________________________________________
5. Фактическое место проживания __________________________________
6. Национальность ________________________________________________
7. Образование ___________________________________________________
8. Партийность ___________________________________________________
9. Семейное положение (фактическое) ______________________________
10. Ранее совершил преступление __________________________________
(вид преступления,
__________________________________________________________________
наличие судимости, где отбывал наказание, когда освободился)
__________________________________________________________________

11. Формально   подпадает   под    действие    Положения    об
административном надзоре да, нет
____________
подчеркнуть
12. Состоит под административным надзором ________________________
(если да, указать с какого времени)
13. Место работы, учебы __________________________________________
14. Должность ____________________________________________________
15. Не работает (не учится) ______________________________________
(причины уклонения от труда (учебы)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
16. Паспорт, серия ________________ N ____________________________
(когда и кем выдан)
__________________________________________________________________
(если нет паспорта, указать)
__________________________________________________________________
17. Наличие на правах личной собственности или  по  договоренности
автомототранспорта, огнестрельного оружия ________________________
__________________________________________________________________
(вид, марка, серия, государственный номер)
__________________________________________________________________
18. Основание постановки  на  учет:  заключение  врача  психиатра-
нарколога, подтверждающего диагноз: "наркомания",  "токсикомания";
установление    медицинским     работником    факта    потребления
наркотических или иных веществ, вызывающих  одурманивание  (нужное
подчеркнуть).
19. Когда   начал   потреблять   наркотические,  другие  средства,
влекущие одурманивание (нужное подчеркнуть) ______________________
(число, месяц, год)
20. Под чьим влиянием  начал  потреблять  наркотические  и  другие
средства,влекущие одурманивание:
20.1. Друзья, знакомые, родственники _____________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
(указать конкретных лиц, адрес места жительства)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
21. Какой  вид  наркотического  или другого средства,  вызывающего
одурманивание, потребляет в настоящее время:
21.1. Растительного происхождения: опий-сырец, кокнар, гашиш, иные
__________________________________________________________________
(подчеркнуть или вписать)
21.2. Лекарственные  препараты  группы  "А":  эфедрон,   ноксирон,
морфин, омнопон, промедол, другие стимуляторы нервной системы_____
__________________________________________________________________
(подчеркнуть или вписать)
21.3. Лекарственные    препараты    группы    "Б":    барбитураты,
транквилизаторы, кодеин, другие __________________________________
(подчеркнуть или вписать)
21.4. Другие  одурманивающие  средства:  ингаляционные  -  ацетон,
бензин,толуол, дихлорэтан, другие ________________________________
(подчеркнуть или вписать)
22. Способ потребления: курение,  вдыхание, внутривенно, подкожно,
путем глотания (нужное подчеркнуть).
23. Потребляет наркотики и другие средства:
23.1. Один или в группе __________________________________________
(подчеркнуть, указать, с кем именно)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
24. Место потребления:
24.1. В  притонах,  в  квартире  знакомых,  дома,   в   специально
приспособленных помещениях, иных местах __________________________
__________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть, указать адрес нахождения)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
25. Периодичность потребления наркотиков, других средств, влекущих
одурманивание: ежедневно,  2-3 раза в неделю,  один раз  в  месяц,
потребляет в зависимости от их наличия (нужное подчеркнуть).
26. Где и каким путем приобретает наркотические и другие средства,
влекущие одурманивание:   по  поддельным  рецептам,  у  работников
здравоохранения, совершает кражи,  хищения,  скупает у  сбытчиков,
иностранных граждан, через знакомых, изготавливает самостоятельно,
выезжает в другие регионы для приобретения наркотических  средств,
получает по  почте  или  иным  путем  из  других  регионов (нужное
подчеркнуть) _____________________________________________________
(вписать)
27. Осуществлял ли добровольную сдачу наркотических средств ______
__________________________________________________________________
(если да, то сколько раз и когда)
28. Где и когда ранее лечился от наркомании, токсикомании:

------------------------------------------------------------------
¦  Наименование лечебного   ¦ Дата ¦ Дата  ¦                     ¦
¦       учреждения          ¦посту-¦выписки¦      Примечания     ¦
¦                           ¦пления¦       ¦                     ¦
+---------------------------+------+-------+---------------------+
¦Амбулаторно в медучреждении¦      ¦       ¦                     ¦
+---------------------------+------+-------+---------------------+
¦Стационарно в медучреждении¦      ¦       ¦                     ¦
+---------------------------+------+-------+---------------------+
¦В ИТК                      ¦      ¦       ¦                     ¦
+---------------------------+------+-------+---------------------+
¦В ВТК                      ¦      ¦       ¦                     ¦
+---------------------------+------+-------+---------------------+
¦В ЛВП                      ¦      ¦       ¦                     ¦
+---------------------------+------+-------+---------------------+
¦В ЛТП                      ¦      ¦       ¦                     ¦
+---------------------------+------+-------+---------------------+
¦В спецнаркоотделении       ¦      ¦       ¦                     ¦
----------------------------+------+-------+----------------------
29. Состоял ли ранее на учете по поводу наркомании  (токсикомании)
и где ____________________________________________________________
30. Привлекался   ли   к   административной   ответственности   за
правонарушения, в том числе за потребление  наркотических  средств
без назначения врача, когда, где хранится материал _______________
__________________________________________________________________
(указать)
31. Основной диагноз с датой установления или пересмотра _________
__________________________________________________________________
32. Информация    медицинского    учреждения    о    необходимости
принудительного лечения поступила ________________________________
(число, месяц, год)
33. Наличие противопоказаний для направления в ЛТП,  ЛВП:  инвалид
I-II группы;  наличие  тяжелых  сопутствующих заболеваний; мужчина
старше 60 лет; женщина старше 55 лет (нужное подчеркнуть).
34. Снят с учета "______" ___________________ 19 __ г. по причине:
выздоровления; призыва в ряды Советской Армии; смерти; осуждения к
лишению свободы  за  совершение  преступления;   изменения   места
жительства; направления  на  принудительное  лечение  в  ЛТП,  ЛВП
(нужное подчеркнуть).
35. Экземпляр   учетной   карточки   направлен:  по  месту  нового
жительства, в ИТК, ВТП, ЛТП, ЛВП (нужное подчеркнуть).
36. Наименование органа внутренних дел, заполнившего карточку
__________________________________________________________________
37. Карточку составил ____________________________________________
(должность, фамилия, подпись)
__________________________________________________________________
38. Обоснованность постановки гр. ________________________________
на учет проверил _________________________________________________
(должность, фамилия, подпись)
__________________________________________________________________

Начальник горрайоргана
__________________________
(звание, фамилия, подпись)
"____" ________________ 19 ___ г.

Примечание. Если при заполнении карточки подучетный не сообщит
всех сведений,  то  они  должны пополняться через другие источники
информации (учеты     медицинских     учреждений,      оперативное
информирование и т.д.).

Оборотная сторона

Индивидуально-профилактические мероприятия с подучетным

------------------------------------------------------------------
¦   Наименование мероприятий     ¦  Кто проводил ¦Дата проведения¦
+--------------------------------+---------------+---------------+
+--------------------------------+---------------+---------------+
+--------------------------------+---------------+---------------+
+--------------------------------+---------------+---------------+
+--------------------------------+---------------+---------------+
---------------------------------+---------------+----------------

и т.д. до конца страницы

Примечание. Заполняется участковым инспектором милиции (или инспекции по делам несовершеннолетних), на территории обслуживания которого проживает подучетный.

Источник - Приказ Минздрава СССР, МВД СССР от 20.05.1988 № 402/109