Учетная карточка донора (активного, резерва, родственника). Форма № 405-05/у
Приложение N 4 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 марта 2005 г. N 246
------------------------------------------------------------------ ¦ Министерство здравоохранения Код формы по ОКУД __________¦ ¦ и социального развития Код учреждения по ОКПО _____¦ ¦ Российской Федерации ¦ ¦ ____________________________ Медицинская документация ¦ ¦ (наименование субъекта Форма N 405-05/у ¦ ¦ Российской Федерации) Утверждена Приказом ¦ ¦ ____________________________ Минздравсоцразвития России¦ ¦ (наименование организации от 31 марта 2005 г. N 246 ¦ ¦ здравоохранения) ¦ ¦ ¦ ¦ Код субъекта ------- ¦ ¦ Российской Федерации по ОКАТО ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ УЧЕТНАЯ КАРТОЧКА ДОНОРА ¦ ¦ (АКТИВНОГО, РЕЗЕРВА, РОДСТВЕННИКА) ¦ ¦ ¦ ¦ Группа крови ________ Резус-фактор __________ ¦ ¦ ¦ ¦ 1. Фамилия ______________________________________________ ¦ ¦ Имя ___________________ Отчество _____________________ ¦ ¦ 2. Число, месяц и год рождения __________________________ ¦ ¦ 3. Паспорт: серия _______________ N ____________ ¦ ¦ 4. Страховой полис ОМС: серия ____________ N _________ ¦ ¦ 5. Место работы, телефон ________________________________ ¦ ¦ _________________________________________________________ ¦ ¦ 6. Домашний адрес, телефон ______________________________ ¦ ¦ _________________________________________________________ ¦ ¦ 7. Дата зачисления ____________ ¦ ¦ 8. Дата и причина снятия с учета ________________________ ¦ ¦ 9. На момент снятия с учета количество кроводач _________ ¦ ¦ и плазмодач _________ ¦ ¦ 10. Подпись лица, заполнившего карточку _________ __________ ¦ ¦ (подпись) (ф.и.о.) ¦ ¦ ¦ ¦ Ответственное лицо ___________ _______________ ¦ ¦ (подпись) (ф.и.о.) ¦ ¦ Печать ¦ ------------------------------------------------------------------ Оборотная сторона ------------------------------------------------------------------ ¦ Отметки о взятии крови (плазмы крови) ¦ ¦ ¦ ¦ -------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦Дата¦ Вид ¦Коли- ¦Подпись¦Дата¦ Вид ¦Коли- ¦Подпись ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ донации ¦чество¦ ¦ ¦ донации ¦чество¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ ¦ ¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+------+-------+----+---------+------+--------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+---------+------+-------+----+---------+------+--------- ¦ ¦ ¦ ¦________________________________________________________________¦ ¦ ¦ ¦ Заполняется на каждого донора с регистрацией первой и¦ ¦последующих донаций. ¦ ¦ В графах 1, 5 "Дата" проставляется число, месяц, год¦ ¦крово(плазмо)дачи по порядку; в графах 2, 6 "Вид донации"¦ ¦указывается вид донорства: "кровь" или "плазма крови" в¦ ¦зависимости от вида донации; в графах 3, 7 "Количество"¦ ¦указывается количество взятой от донора крови или плазмы крови в¦ ¦мл; в графах 4, 8 "Подпись" ставится подпись лица,¦ ¦производившего забор крови. ¦ ------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 31.03.2005 № 246 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)
Похожие документы
- Учетная карточка объекта недвижимости на территории сельского поселения Кашинское Московской области
- Учетная карта объекта, представляющего собой историко-культурную ценность
- Учетная карточка приема граждан работником Федеральной службы по экологическому, технологическому и атомному надзору, осуществляющим запись на прием
- Учетная карточка члена профсоюза
- Учетная карточка пилота СВС
