Требование (претензия) выгодоприобретателя о выплате страховой суммы по договору личного страхования

                           ________________________________________________
(наименование страховщика)
адрес места нахождения: ______________________,

от _____________________________________________
(наименование или Ф.И.О. выгодоприобретателя)
адрес места нахождения (жительства): ____________________,
телефон: ________________________, факс: ________________,
эл. адрес: ______________________

Требование (претензия)

о выплате страховой суммы по договору личного страхования

    "___"________ ___ г.  между _____________________ (далее  страховщик) и
_____________________ (далее страхователь) был   заключен   договор личного
страхования N ___.
Выгодоприобретателем по указанному договору является __________________
________________________________.
(Ф.И.О. выгодоприобретателя)
"___"________ ___ г. произошел страховой случай _______________________
_______________________________________________________, что подтверждается
(краткое описание в соответствии с договором страхования)
__________________________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства, документы)

Согласно п. 4 ст. 931 Гражданского кодекса Российской Федерации в случае, когда ответственность за причинение вреда застрахована в силу того, что ее страхование обязательно, а также в других случаях, предусмотренных законом или договором страхования такой ответственности, лицо, в пользу которого считается заключенным договор страхования, вправе предъявить непосредственно страховщику требование о возмещении вреда в пределах страховой суммы.

На основании п. 4 ст. 931 Гражданского кодекса Российской Федерации просьба выплатить страховую сумму по договору личного страхования от "___"________ ___ г. N ___ в размере __________ рублей в следующем порядке: __________________ в срок до "___"________ ___ г.

Приложение:

1. Документы, подтверждающие полномочия лица, представляющего интересы

выгодоприобретателя.

2. Страховой полис.

3. Копии документов, подтверждающих наступление страхового случая.

"___"________ ___ г.

    ___________________
(подпись)