Требование (претензия) выгодоприобретателя о выплате страхового возмещения по договору об имущественном страховании

                                  _________________________________________
(наименование страховщика)
адрес: __________________________________

от ______________________________________
(Ф.И.О. или наименование
выгодоприобретателя)
адрес: __________________________________
телефон ____________, факс ______________
адрес электронной почты _________________

Представитель: __________________________
(Ф.И.О.)
адрес: _________________________________,
телефон: ______________, факс: _________,
адрес электронной почты: ________________

ТРЕБОВАНИЕ (ПРЕТЕНЗИЯ) о выплате страхового возмещения по договору об имущественном страховании

    "___"________ ___ г. между _____________________ и ____________________
(указать страховщика)  (указать страхователя)
был      заключен      Договор  об  имущественном    страховании   N ______
в отношении __________________________________________ (далее - "Договор").
(указать имущественные интересы)
Выгодоприобретателем по данному Договору является ____________________.
(Ф.И.О. или наименование выгодоприобретателя)
"___"________ ___ г. произошел следующий страховой случай: ________________
__________________________________________________________________________,
(краткое описание в соответствии с Договором о страховании)
что подтверждается _______________________________________________________.
(обстоятельства, доказательства, документы)

По договору об имущественном страховании одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) при наступлении предусмотренного в договоре события (страхового случая) возместить другой стороне (страхователю) или иному лицу, в пользу которого заключен договор (выгодоприобретателю), причиненные вследствие этого события убытки в застрахованном имуществе либо убытки в связи с иными имущественными интересами страхователя (выплатить страховое возмещение) в пределах определенной договором суммы (страховой суммы) (п. 1 ст. 929 Гражданского кодекса Российской Федерации).

В соответствии с п. __ Договора на выгодоприобретателе лежит обязанность предъявления требования о выплате страхового возмещения по Договору.

На основании ст. 929 Гражданского кодекса Российской Федерации прошу выплатить страховое возмещение по Договору об имущественном страховании от "___"________ ___ г. N ___ в сумме ___________ (____________) рублей в следующем порядке: ___________________________ в срок до __________ ¹ .

Приложение:

1. Договор об имущественном страховании N ___ от "___"__________ ____ г.

2. Страховой полис N _____________.

3. Копии документов, подтверждающих наступление страхового случая.

4. Доверенность представителя от "__"___________ ____ г. N _____ (если требование (претензия) подписывается представителем выгодоприобретателя).

    "___"________ ___ г.

Выгодоприобретатель (представитель):
_______________/______________________/
(подпись)          (Ф.И.О.)
М.П.