Сводная заявка на получение наркотических средств и психотропных веществ

Приложение 2 к Приказу Минпромторга России от 16 ноября 2010 г. N 1029

(форма)

                                     Министерство промышленности и торговли
Российской Федерации

Сводная заявка
на получение наркотических средств и психотропных веществ
на 20__ г.

___________________________________________________________________________
(наименование уполномоченной организации)
ИНН _______________________________________________________________________
(идентификационный номер уполномоченной организации)
ОГРН ______________________________________________________________________
(основной государственный регистрационный номер уполномоченной
организации)
___________________________________________________________________________
(место нахождения уполномоченной организации)
___________________________________________________________________________
(телефон, факс, адрес электронной почты уполномоченной организации)
Лицензия __________________________________________________________________
(номер и срок действия лицензии на деятельность, связанную
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ с правом
их распределения, уполномоченной организации)

---------------------------------------------------------------------------
¦      Наркотические средства       ¦ Единица ¦    Фирма-    ¦ Количество ¦
¦      и психотропные вещества      ¦измерения¦производитель ¦            ¦
+-----------------------------------+         ¦              ¦            ¦
¦наименование¦    форма выпуска,    ¦         ¦              ¦            ¦
¦            ¦дозировка, количество ¦         ¦              ¦            ¦
¦            ¦ единиц лекарственной ¦         ¦              ¦            ¦
¦            ¦   формы в упаковке   ¦         ¦              ¦            ¦
+------------+----------------------+---------+--------------+------------+
¦     1      ¦          2           ¦    3    ¦      4       ¦     5      ¦
+------------+----------------------+---------+--------------+------------+
¦                                   ¦         ¦              ¦            ¦
------------------------------------+---------+--------------+-------------

Руководитель
федерального органа
исполнительной власти или
руководитель уполномоченного
органа исполнительной власти
субъекта Российской Федерации ____________________________  _______________
(фамилия, инициалы)        (подпись)

Должностное лицо,
ответственное
за заполнение формы _____________ _____________________ ______________
(должность)   (фамилия, инициалы)    (подпись)

__________________  _____________
(номер телефона)     (дата)

Источник - Приказ Минпромторга РФ от 16.11.2010 № 1029