Сводная заявка - заказ на дезинфекционные средства

Приложение 4
к Временной инструкции
по расчету потребности в
дезинфекционных средствах
лечебно - профилактических
учреждений

                      СВОДНАЯ ЗАЯВКА - ЗАКАЗ
НА ДЕЗИНФЕКЦИОННЫЕ СРЕДСТВА НА ____ ГОД

_____________________________________________________
(наименование лечебно - профилактического учреждения)

------------------------------------------------------------------
¦No.¦Наименование ¦Наименование¦Единица  ¦Потребность¦Потребность¦
¦п/п¦структурного ¦дезинфек-   ¦измерения¦в месяц    ¦в год      ¦
¦   ¦подразделения¦ционного    ¦(кг, л,  ¦           ¦           ¦
¦   ¦             ¦средства    ¦флакон)  ¦           ¦           ¦
+---+-------------+------------+---------+-----------+-----------+
¦ 1 ¦      2      ¦      3     ¦    4    ¦     5     ¦     6     ¦
+---+-------------+------------+---------+-----------+-----------+
+---+-------------+------------+---------+-----------+-----------+
+---+-------------+------------+---------+-----------+-----------+
+---+-------------+------------+---------+-----------+-----------+
+---+-------------+------------+---------+-----------+-----------+
+---+-------------+------------+---------+-----------+-----------+
----+-------------+------------+---------+-----------+------------

Дата ___________________              ____________________________
(число, месяц, год)       М.П.   (Ф.И.О., должность, подпись)

Источник - Приказ Комитета здравоохранения г. Москвы от 28.03.2001 № 136/48