Сводная заявка на лекарственные средства для дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий
Приложение 5 к Методическим рекомендациям Минздравсоцразвития России от _________ N ______
Утверждаю: Утверждаю: Руководитель ТФОМС _____ Руководитель территориального органа управления ________________________ здравоохранением ____________ "__" __________ 200_ г. "__" ____________ 200_ г. Согласовано: Согласовано: Руководитель Руководитель фармацевтической территориального органа организации _________________ Росздравнадзора ________ "__" __________ 200_ г. "__" ____________ 200_ г. Сводная заявка на лекарственные средства для дополнительного лекарственного обеспечения граждан отдельных категорий ______________________________________________ (наименование субъекта Российской Федерации) на _____________________ 200_ года --------------------------------------------------------------------------------------- ¦Код ¦ Наименование ¦ Остаток лекарственных ¦ Потребность в ¦ ¦ФТГ ¦ лекарственных средств ¦ средств в субъекте ¦ лекарственных средствах¦ ¦ ¦ ¦ Российской Федерации ¦ на указанный период ¦ ¦ ¦ ¦ (аптека, ФО II) ¦ ¦ ¦ +----------------------------+--------------------------+------------------------+ ¦ ¦ МНН ¦номенкла-¦торговое¦действую- ¦коли- ¦ сумма ¦коли- ¦пре- ¦ сумма ¦ ¦ ¦ ¦турный ¦наимено-¦щий номен-¦чество ¦гр. 6 x¦чество ¦дельная¦гр. 8 x ¦ ¦ ¦ ¦код ЛС ¦вание ЛС¦клатурный ¦(шт.) ¦ гр. 9 ¦(шт.) ¦цена ¦ гр. 9 ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦код ЛС 1 ¦ ¦(руб.) ¦ ¦ 2 ¦(руб.) ¦ +----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦ ¦(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦(ТН1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦ ¦(ТН2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦ ¦(МНН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Сумма) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦ ¦ИТОГО по ФТГ (Сумма) ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------------------------------+--------+ ¦Лекарственные средства, вновь включенные в Перечень ЛС в текущем периоде ¦ +-------------------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦(ФТГ) Фармакотерапевтическая группа ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦(ТН1) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦ ¦(ТН2) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦ ¦(МНН) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(Сумма) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦ ¦... ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+--------+ ¦ ¦ИТОГО по ФТГ (Сумма) ¦ ¦ +----+-----------------------------------------------------------------------+--------+ ¦ ¦Итоговая ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ XXXр. ¦ ¦ ¦ XXXр. ¦ ¦ ¦сумма ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----+---------+---------+--------+----------+-------+-------+-------+-------+---------
1 Номенклатурный код ЛС Росздравнадзора.
2 Предельная цена возмещения (зарегистрированная цена + торговая надбавка + НДС).
Источник - Письмо ФФОМС от 17.07.2006 № 5149/40-1
Похожие документы
- Сводная заявка - заказ на дезинфекционные средства
- Сводная выписка из проектов (программ) молодежного общественного объединения о числе молодых граждан, которым предусмотрено предоставление социальных услуг. Форма № 3
- Сводная ведомость результатов инвентаризации защитных сооружений гражданской обороны. Форма № 4
- Сводная ведомость результатов инспектирования территориального органа ФСИН России
- Сводная ведомость отказов аппаратуры и оборудования. Форма № ПС-21
