Свидетельство о перемене имени

Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709

               Изображение Государственного герба
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО
О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

__________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта
о перемене имени)
"__" _______________________ ____ г.
дата рождения
__________________________________________________________________
место рождения
__________________________________________________________________
переменил(а) фамилию, имя, отчество на ___________________________
__________________________________________________________________
о чем ______________ года _______________ месяца ___________ числа
составлена запись акта о перемене имени N _____________
Место  государственной регистрации _______________________________
наименование органа загса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П.                   Руководитель органа
записи актов гражданского состояния   _____________

серия, номер

Источник - Постановление Правительства РФ от 06.07.1998 № 709 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)