Свидетельство об усыновлении (удочерении)

Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 1998 г. N 709

               Изображение Государственного герба
Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО
ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)
__________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
"__" _____________________ ____ г.
дата рождения
__________________________________________________________________
место рождения
усыновлен (удочерена)
__________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта
об усыновлении (удочерении))
и ________________________________________________________________
фамилия
__________________________________________________________________
имя, отчество
__________________________________________________________________
гражданство и
__________________________________________________________________
национальность (вносится, если указана в записи акта
об усыновлении (удочерении))
с присвоением ребенку фамилии ____________________________________
имени _______________________ отчества ___________________________
и указанием даты рождения "__" ___________________________ ____ г.
места рождения ___________________________________________________
__________________________________________________________________
о чем _________________ года _______________ месяца ________ числа
составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N ___________
Место государственной регистрации ________________________________
наименование органа загса
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Дата выдачи "__" __________________ ____ г.

М.П.                   Руководитель органа
записи актов гражданского состояния   _____________

серия, номер

Источник - Постановление Правительства РФ от 06.07.1998 № 709 (с изменениями и дополнениями на 2008 год)