Сведения о заболевших корью в разных возрастных группах

Приложение 9 к Приказу Центра госсанэпиднадзора в г. Москве от 30 мая 2003 г. No. 111

                              СВЕДЕНИЯ
О ЗАБОЛЕВШИХ КОРЬЮ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ  1
___ в _______________________________________ в ______ году
(наименование административного округа)
в ___________ месяце

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Сведения        ¦Возраст                                                                                         ¦
¦о заболевших    +------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦                ¦до 6 ¦6-12 ¦1 ¦2¦3¦4 ¦5¦6¦7 ¦8¦9 ¦10¦11 ¦12¦13 ¦14¦15 ¦16¦17 ¦18- ¦20-¦25- ¦30-¦40-  ¦50+¦всего ¦
¦                ¦мес. ¦мес. ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦19  ¦24 ¦29  ¦39 ¦49   ¦   ¦      ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Не привит       ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Вакцинирован    ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Ревакцинирован  ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Болел корью     ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
¦ранее           ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Анамнез         ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
¦неизвестен      ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Всего           ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Число           ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
¦заболевших      ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
¦корью,          ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
¦лабораторно     ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
¦обследованных   ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
¦для             ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
¦подтверждения   ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
¦диагноза        ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Из них число    ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
¦лабораторно     ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
¦подтвержденных  ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
¦случаев кори    ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Число           ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
¦госпитализиро-  ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
¦ванных          ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
+----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+------+
¦Число умерших   ¦     ¦     ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦ ¦  ¦ ¦  ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦  ¦   ¦    ¦   ¦    ¦   ¦     ¦   ¦      ¦
-----------------+-----+-----+--+-+-+--+-+-+--+-+--+--+---+--+---+--+---+--+---+----+---+----+---+-----+---+-------

Заведующий эпидемиологическим отделом _____________ (Ф.И.О.)
(подпись)

-----------------------------------

¹ Заполняется раз в месяц (абс.), представляется к 5 числу месяца, следующего за отчетным.

Источник - Приказ ЦГСЭН в г. Москве от 30.05.2003 № 111