Сведения о заболеваниях гриппом и другими острыми респираторными заболеваниями. Форма № 3

      ---------------------------------------------------------
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
+-------------------------------------------------------+
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
---------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------
¦   Нарушение порядка представления статистической информации,    ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации   ¦
¦  влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса    ¦
¦    Российской Федерации об административных правонарушениях     ¦
¦   от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской   ¦
¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦
-------------------------------------------------------------------

---------------------------------------------------
¦СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГРИППОМ И ДРУГИМИ ОСТРЫМИ¦
¦           РЕСПИРАТОРНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ          ¦
¦              за _______ 20__ года               ¦
¦                 (месяц)                         ¦
---------------------------------------------------

----------------------------------------        -------------
¦        Представляют:       ¦Сроки    ¦        ¦ Форма N 3 ¦
¦                            ¦представ-¦        -------------
¦                            ¦ления    ¦
+----------------------------+---------+           Утверждена
¦лечебно - профилактические  ¦1-го чис-¦         Постановлением
¦учреждения:                 ¦ла после ¦       Госкомстата России
¦  - центру госсанэпиднадзора¦отчетного¦  от 4 сентября 2000 г. N 76
¦в республике, крае, области,¦периода  ¦
¦автономной области, автоном-¦         ¦          ----------
¦ном округе                  ¦         ¦          ¦Месячная¦
-----------------------------+----------          ----------

----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦  Код  ¦      Код (проставляет отчитывающаяся организация)          ¦
¦ формы +------------------------------------------------------------+
¦по ОКУД¦отчиты-¦вида ¦отрас-¦терри-¦министер-¦органи- ¦формы ¦      ¦
¦       ¦вающей-¦дея- ¦ли по ¦тории ¦ства (ве-¦зационно¦собст-¦      ¦
¦       ¦ся ор- ¦тель-¦ОКОНХ ¦по    ¦домства),¦- право-¦вен-  ¦      ¦
¦       ¦гани-  ¦ности¦      ¦ОКАТО ¦органа   ¦вой     ¦ности ¦      ¦
¦       ¦зации  ¦по   ¦      ¦      ¦управле- ¦формы   ¦по    ¦      ¦
¦       ¦по ОКПО¦ОКВЭД¦      ¦      ¦ния по   ¦по      ¦ОКФС  ¦      ¦
¦       ¦       ¦     ¦      ¦      ¦ОКОГУ    ¦ОКОПФ   ¦      ¦      ¦
+-------+-------+-----+------+------+---------+--------+------+------+
¦   1   ¦   2   ¦  3  ¦  4   ¦  5   ¦    6    ¦   7    ¦  8   ¦  9   ¦
+-------+-------+-----+------+------+---------+--------+------+------+
¦0609390¦       ¦     ¦      ¦      ¦         ¦        ¦      ¦      ¦
--------+-------+-----+------+------+---------+--------+------+-------

(1000)                                  Код по ОКЕИ: единица - 642

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование¦N  ¦Код   ¦        Зарегистрировано заболеваний        ¦         В том числе у сельских жителей      ¦Заре-¦
¦            ¦с  ¦по    +--------------------------------------------+---------------------------------------------+гист-¦
¦            ¦т  ¦МКБ Х ¦в¦                из них:                   ¦ в¦                из них:                   ¦риро-¦
¦            ¦р  ¦пере- ¦с+------------------------------------------+ с+------------------------------------------+вано ¦
¦            ¦о  ¦смот- ¦е¦у   ¦у де-¦у де-¦от 1 года до¦ от 3-х лет ¦ е¦у   ¦у де-¦у де-¦от 1 года до¦ от 3-х лет ¦слу- ¦
¦            ¦к  ¦ра    ¦г¦лиц ¦тей  ¦тей  ¦   2-х лет  ¦до 6-ти лет ¦ г¦лиц ¦тей  ¦тей  ¦  2-х лет   ¦до 6-ти лет ¦чаев ¦
¦            ¦и  ¦      ¦о¦жен-¦до 14¦до 1 ¦включительно¦включительно¦ о¦жен-¦до 14¦до 1 ¦включительно¦включительно¦смер-¦
¦            ¦   ¦      ¦ ¦ско-¦лет  ¦года +------------+------------+  ¦ско-¦лет  ¦года +------------+------------+ти   ¦
¦            ¦   ¦      ¦ ¦го  ¦вклю-¦вклю-¦ в ¦посеща- ¦ в ¦посеща- ¦  ¦го  ¦вклю-¦вклю-¦ в ¦посеща- ¦ в ¦посеща- ¦     ¦
¦            ¦   ¦      ¦ ¦пола¦чи-  ¦чи-  ¦ с ¦ющие    ¦ с ¦ющие    ¦  ¦пола¦чи-  ¦чи-  ¦ с ¦ющие    ¦ с ¦ющие    ¦     ¦
¦            ¦   ¦      ¦ ¦с 15¦тель-¦тель-¦ е ¦детские ¦ е ¦детские ¦  ¦с 15¦тель-¦тель-¦ е ¦детские ¦ е ¦детские ¦     ¦
¦            ¦   ¦      ¦ ¦лет ¦но   ¦но   ¦ г ¦дошколь-¦ г ¦дошколь-¦  ¦лет ¦но   ¦но   ¦ г ¦дошколь-¦ г ¦дошколь-¦     ¦
¦            ¦   ¦      ¦ ¦    ¦     ¦     ¦ о ¦ные уч- ¦ о ¦ные уч- ¦  ¦    ¦     ¦     ¦ о ¦ные уч- ¦ о ¦ные уч- ¦     ¦
¦            ¦   ¦      ¦ ¦    ¦     ¦     ¦   ¦реждения¦   ¦реждения¦  ¦    ¦     ¦     ¦   ¦реждения¦   ¦реждения¦     ¦
+------------+---+------+-+----+-----+-----+---+--------+---+--------+--+----+-----+-----+---+--------+---+--------+-----+
¦     1      ¦2  ¦  3   ¦4¦ 5  ¦  6  ¦  7  ¦ 8 ¦   9    ¦10 ¦   11   ¦12¦ 13 ¦ 14  ¦ 15  ¦16 ¦   17   ¦18 ¦   19   ¦ 20  ¦
+------------+---+------+-+----+-----+-----+---+--------+---+--------+--+----+-----+-----+---+--------+---+--------+-----+
¦Острые      ¦011¦J06   ¦ ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦  ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦     ¦
¦инфекции    ¦   ¦      ¦ ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦  ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦     ¦
¦верхних     ¦   ¦      ¦ ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦  ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦     ¦
¦дыхательных ¦   ¦      ¦ ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦  ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦     ¦
¦путей       ¦   ¦      ¦ ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦  ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦     ¦
¦множествен- ¦   ¦      ¦ ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦  ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦     ¦
¦ной или     ¦   ¦      ¦ ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦  ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦     ¦
¦неуточненной¦   ¦      ¦ ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦  ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦     ¦
¦локализации ¦   ¦      ¦ ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦  ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦     ¦
+------------+---+------+-+----+-----+-----+---+--------+---+--------+--+----+-----+-----+---+--------+---+--------+-----+
¦Грипп       ¦022¦J10,  ¦ ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦  ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦     ¦
¦            ¦   ¦J11   ¦ ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦  ¦    ¦     ¦     ¦   ¦        ¦   ¦        ¦     ¦
-------------+---+------+-+----+-----+-----+---+--------+---+--------+--+----+-----+-----+---+--------+---+--------+------

Руководитель
организации        ___________________      ______________________
(Ф.И.О.)                   (подпись)

Должностное лицо,
ответственное за
составление формы  ________________  _______________  ____________
(должность)        (Ф.И.О.)       (подпись)

__________________    "___"__________ 20___ год
(номер контактного        (дата составления
телефона)                 документа)

Источник - Постановление Госкомстата России от 04.09.2000 № 76 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)