Сведения о заболеваниях, связанных с микронутриентной недостаточностью. Форма № 63

      ---------------------------------------------------------
¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦
+-------------------------------------------------------+
¦КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ¦
---------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------
¦   Нарушение порядка представления статистической информации,    ¦
¦ а равно представление недостоверной статистической информации   ¦
¦  влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса    ¦
¦    Российской Федерации об административных правонарушениях     ¦
¦   от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской   ¦
¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦
¦порядка представления государственной статистической отчетности" ¦
-------------------------------------------------------------------

-----------------------------------------------
¦           СВЕДЕНИЯ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ,          ¦
¦СВЯЗАННЫХ С МИКРОНУТРИЕНТНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ¦
¦                  ЗА ____ Г.                 ¦
-----------------------------------------------

----------------------------------------        --------------
¦      Представляют:         ¦Сроки    ¦        ¦ Форма N 63 ¦
¦                            ¦представ-¦        --------------
¦                            ¦ления    ¦
+----------------------------+---------+           Утверждена
¦Амбулаторно-поликлиничес-   ¦         ¦         Постановлением
¦кие учреждения (подразделе- ¦         ¦       Госкомстата России
¦ния), имеющие эндокринологи-¦         ¦   от 29 марта 2000 г. N 28
¦ческие отделения (кабинеты),¦         ¦
¦эндокринологические диспан- ¦         ¦         -----------
¦серы                        ¦         ¦         ¦ Годовая ¦
¦  - центральной районной    ¦5 января ¦         -----------
¦(городской) больнице        ¦         ¦
¦(рай(гор)здравотделу)       ¦         ¦
¦Центральная районная        ¦         ¦
¦(городская) больница        ¦         ¦
¦(рай(гор)здравотдел)        ¦         ¦
¦  - органу управления здра- ¦в сроки, ¦
¦воохранением республики,    ¦установ- ¦
¦края, области, автономного  ¦ленные   ¦
¦округа, города федерального ¦органом  ¦
¦значения                    ¦управле- ¦
¦                            ¦ния здра-¦
¦                            ¦воохране-¦
¦                            ¦нием     ¦
¦Органы управления здравоох- ¦         ¦
¦ранением республики, края,  ¦         ¦
¦области, автономного окру-  ¦         ¦
¦га, города федерального     ¦         ¦
¦значения                    ¦         ¦
¦  - Минздраву России        ¦в сроки, ¦
¦                            ¦установ- ¦
¦                            ¦ленные   ¦
¦                            ¦Минздра- ¦
¦                            ¦вом Рос- ¦
¦                            ¦сии      ¦
¦Минздрав России             ¦         ¦
¦  - Госкомстату России в    ¦25 марта ¦
¦целом по России и в разрезе ¦         ¦
¦субъектов Российской Феде-  ¦         ¦
¦рации                       ¦         ¦
-----------------------------+----------

----------------------------------------------------------------------
¦Наименование отчитывающейся организации ____________________________¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес _____________________________________________________¦
+--------------------------------------------------------------------+
¦Код формы¦    Код (проставляет отчитывающаяся организация)          ¦
¦по ОКУД  +----------------------------------------------------------+
¦         ¦отчитываю-¦ отрасли ¦вида дея-¦территории¦  министерства  ¦
¦         ¦щейся ор- ¦    по   ¦тельности¦по ОКАТО  ¦  (ведомства),  ¦
¦         ¦ганизации ¦  ОКОНХ  ¦по ОКВЭД ¦          ¦     органа     ¦
¦         ¦по ОКПО   ¦         ¦         ¦          ¦   управления   ¦
¦         ¦          ¦         ¦         ¦          ¦    по ОКОГУ    ¦
+---------+----------+---------+---------+----------+----------------+
¦    1    ¦     2    ¦    3    ¦    4    ¦    5     ¦       6        ¦
+---------+----------+---------+---------+----------+----------------+
¦ 0609345 ¦          ¦         ¦         ¦          ¦                ¦
----------+----------+---------+---------+----------+-----------------

Раздел I. Зарегистрировано заболеваний в ______ г.

(1000)                                  Код по ОКЕИ: человек - 792

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование болезней¦N    ¦Код по¦Всего¦           В том числе у больных в возрасте (лет):                  ¦
¦                     ¦стро-¦МКБ-Х ¦     +--------------------------------------------------------------------+
¦                     ¦ки   ¦      ¦     ¦0 -¦5 -¦10 -¦15 -¦18 -¦20 -¦25 -¦30 -¦35 -¦40 -¦45 -¦50 -¦55 -¦60 и ¦
¦                     ¦     ¦      ¦     ¦4  ¦9  ¦14  ¦17  ¦19  ¦24  ¦29  ¦34  ¦39  ¦44  ¦49  ¦54  ¦59  ¦стар-¦
¦                     ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦ше   ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦           1         ¦  2  ¦  3   ¦  4  ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7  ¦ 8  ¦ 9  ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦  18 ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Синдром врожденной   ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦ X  ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X  ¦
¦йодной недостаточнос-¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ти                   ¦01   ¦Е00   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Диффузный (эндемичес-¦     ¦Е01,1;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦кий) зоб, связанный с¦     ¦Е01,2;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦йодной недостаточнос-¦     ¦Е04,0 ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦тью, и другие формы  ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦нетоксического зоба  ¦02   ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Многоузловой (эндеми-¦     ¦Е01,1;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ческий) зоб, связан- ¦     ¦Е04,1;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ный с йодной недоста-¦     ¦Е04,2 ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦точностью, нетокси-  ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ческий одноузловой,  ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦нетоксический много- ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦узловой зоб          ¦03   ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Субклинический гипо- ¦     ¦Е02,  ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦териоз вследствие    ¦     ¦Е03   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦йодной недостаточнос-¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ти, другие формы     ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦гипотериоза          ¦04   ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Тиреотоксикоз        ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦(гипертиреоз)        ¦05   ¦Е05   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Тиреоидит            ¦06   ¦Е06   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
----------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+------

Раздел II. Зарегистрировано заболеваний с впервые в жизни установленным диагнозом (из табл. 1000) в __________ г.

(2000)                                  Код по ОКЕИ: человек - 792

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Наименование болезней¦N    ¦Код по¦Всего¦           В том числе у больных в возрасте (лет):                  ¦
¦                     ¦стро-¦МКБ-Х ¦     +--------------------------------------------------------------------+
¦                     ¦ки   ¦      ¦     ¦0 -¦5 -¦10 -¦15 -¦18 -¦20 -¦25 -¦30 -¦35 -¦40 -¦45 -¦50 -¦55 -¦60 и ¦
¦                     ¦     ¦      ¦     ¦4  ¦9  ¦14  ¦17  ¦19  ¦24  ¦29  ¦34  ¦39  ¦44  ¦49  ¦54  ¦59  ¦стар-¦
¦                     ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦ше   ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦          1          ¦  2  ¦   3  ¦  4  ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7  ¦ 8  ¦ 9  ¦ 10 ¦ 11 ¦ 12 ¦ 13 ¦ 14 ¦ 15 ¦ 16 ¦ 17 ¦ 18  ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Синдром врожденной   ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦ X  ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X ¦  X  ¦
¦йодной недостаточнос-¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ти                   ¦01   ¦Е00   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Диффузный (эндемичес-¦     ¦Е01,1;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦кий) зоб, связанный с¦     ¦Е01,2;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦йодной недостаточнос-¦     ¦Е04,0 ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦тью, и другие формы  ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦нетоксического зоба  ¦02   ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Многоузловой (эндеми-¦     ¦Е01,1;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ческий) зоб, связан- ¦     ¦Е04,1;¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ный с йодной недоста-¦     ¦Е04,2 ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦точностью, нетокси-  ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ческий одноузловой,  ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦нетоксический много- ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦узловой зоб          ¦03   ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Субклинический гипо- ¦     ¦Е02,  ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦териоз вследствие    ¦     ¦Е03   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦йодной недостаточнос-¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦ти, другие формы     ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦гипотериоза          ¦04   ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Тиреотоксикоз        ¦     ¦      ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
¦(гипертиреоз)        ¦05   ¦Е05   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
+---------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+-----+
¦Тиреоидит            ¦06   ¦Е06   ¦     ¦   ¦   ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦    ¦     ¦
----------------------+-----+------+-----+---+---+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+----+------

Руководитель
организации     ______________________      ______________________
(Ф.И.О.)                      (подпись)

Должностное лицо,
ответственное за
составление формы  ________________  _______________  ____________
(должность)       (Ф.И.О.)         (подпись)

__________________  "___"_____________ 20__ год
(номер контактного    (дата составления
телефона)             документа)

Источник - Постановление Госкомстата России от 29.03.2000 № 28 (с изменениями и дополнениями на 2002 год)