Сведения о заболевших корью в разных возрастных группах. Вариант 2

Приложение N 8 к Приказу Управления Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по городу Москве от 22 марта 2010 г. N 35

                                 СВЕДЕНИЯ
О ЗАБОЛЕВШИХ КОРЬЮ В РАЗНЫХ ВОЗРАСТНЫХ ГРУППАХ
В _______________________________________ В _________ ГОДУ
(наименование административного округа)
В __________ МЕСЯЦЕ

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦Сведения о заболевших      ¦Возраст                                                                                                        ¦
¦                           +---------------------------------------------------------------------------------------------------------------+
¦                           ¦до    ¦6-12¦1 ¦2 ¦3 ¦4 ¦5 ¦6 ¦7 ¦8 ¦9 ¦10 ¦11 ¦12 ¦13 ¦14 ¦15 ¦16 ¦17 ¦18-19¦20-24¦25-29¦30-39¦40-49¦50+¦всего ¦
¦                           ¦6 мес.¦мес.¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦      ¦
+---------------------------+------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+-----+-----+-----+-----+---+------+
¦Не привит                  ¦      ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦      ¦
+---------------------------+------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+-----+-----+-----+-----+---+------+
¦Вакцинирован               ¦      ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦      ¦
+---------------------------+------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+-----+-----+-----+-----+---+------+
¦Ревакцинирован             ¦      ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦      ¦
+---------------------------+------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+-----+-----+-----+-----+---+------+
¦Болел корью ранее          ¦      ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦      ¦
+---------------------------+------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+-----+-----+-----+-----+---+------+
¦Анамнез неизвестен         ¦      ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦      ¦
+---------------------------+------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+-----+-----+-----+-----+---+------+
¦Всего                      ¦      ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦      ¦
+---------------------------+------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+-----+-----+-----+-----+---+------+
¦Число заболевших корью,    ¦      ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦      ¦
¦лабораторно обследованных  ¦      ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦      ¦
¦для подтверждения диагноза ¦      ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦      ¦
+---------------------------+------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+-----+-----+-----+-----+---+------+
¦Из них число лабораторно   ¦      ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦      ¦
¦подтвержденных случаев кори¦      ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦      ¦
+---------------------------+------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+-----+-----+-----+-----+---+------+
¦Число госпитализированных  ¦      ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦      ¦
+---------------------------+------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+-----+-----+-----+-----+---+------+
¦Число умерших              ¦      ¦    ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦  ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦   ¦     ¦     ¦     ¦     ¦     ¦   ¦      ¦
----------------------------+------+----+--+--+--+--+--+--+--+--+--+---+---+---+---+---+---+---+---+-----+-----+-----+-----+-----+---+-------

Заведующий эпидемиологическим отделом ______________________ (Ф.И.О.)
(подпись)

Источник - Приказ Управления Роспотребнадзора по г. Москве от 22.03.2010 № 35