Сведения о пострадавших (приложение к справке о дорожно-транспортном происшествии)
Приложение к справке о дорожно-транспортном происшествии
(заполняется и приобщается к справке
о дорожно-транспортном происшествии,
при наличии пострадавших)
--- --- ИМЕЮТСЯ: ПОСТРАДАВШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ ¦ ¦, ИЗ НИХ ПОГИБШИЕ В КОЛИЧЕСТВЕ ¦ ¦ --- --- --------------------------------------------------------------------------- ------- --------------------------------------------------------------------------- ¦1. 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (фамилия, имя, отчество) ------- --------------- Телефон 2 ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --- --- ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) ¦ ¦ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- КАТЕГОРИЯ ПОСТРАДАВШЕГО: ¦ ¦ ВОДИТЕЛЬ ТС; ¦ ¦ ПАССАЖИР ТС; ¦ ¦ ПЕШЕХОД; ¦ ¦ ИНАЯ --- --- --- --- КАТЕГОРИЯ. --- --- --------- ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: ¦ ¦ ДА ¦ ¦ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ --- --- --------- ______________________________________________________________________________________ (название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП) --- --- --- Данные о пострадавшем (погибшем) ¦ ¦ данным ¦ ¦ со слов ¦ ¦ со слов заполнены согласно: --- документов;--- потерпевшего;--- свидетелей. -------------------------------------------------------------------------------------- ------- --------------------------------------------------------------------------- ¦2. 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (фамилия, имя, отчество) ------- --------------- Телефон 2 ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --- --- ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) ¦ ¦ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: ¦ ¦ ВОДИТЕЛЬ ТС; ¦ ¦ ПАССАЖИР ТС; ¦ ¦ ПЕШЕХОД; ¦ ¦ ИНАЯ --- --- --- --- КАТЕГОРИЯ. --- --- --------- ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: ¦ ¦ ДА ¦ ¦ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ --- --- --------- ______________________________________________________________________________________ (название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП) --- --- --- Данные о пострадавшем (погибшем) ¦ ¦ данным ¦ ¦ со слов ¦ ¦ со слов заполнены согласно: --- документов;--- потерпевшего;--- свидетелей. -------------------------------------------------------------------------------------- ------- --------------------------------------------------------------------------- ¦3. 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (фамилия, имя, отчество) ------- --------------- Телефон 2 ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --- --- ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) ¦ ¦ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: ¦ ¦ ВОДИТЕЛЬ ТС; ¦ ¦ ПАССАЖИР ТС; ¦ ¦ ПЕШЕХОД; ¦ ¦ ИНАЯ --- --- --- --- КАТЕГОРИЯ. --- --- --------- ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: ¦ ¦ ДА ¦ ¦ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ --- --- --------- ______________________________________________________________________________________ (название медицинской организации, работники которой прибыли на место ДТП) --- --- --- Данные о пострадавшем (погибшем) ¦ ¦ данным ¦ ¦ со слов ¦ ¦ со слов заполнены согласно: --- документов;--- потерпевшего;--- свидетелей. -------------------------------------------------------------------------------------- ------- --------------------------------------------------------------------------- ¦4. 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ------- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (фамилия, имя, отчество) ------- --------------- Телефон 2 ¦ ¦ ¦ ¦ - ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- --+-+-+-+-+-+-- --- --- ПОСТРАДАВШИЙ (ПОВРЕЖДЕНИЯ ЗДОРОВЬЮ) ¦ ¦ ПОГИБШИЙ (СМЕРТЬ) ¦ ¦ --- --- --- --- --- --- КАТЕГОРИЯ ПОТЕРПЕВШЕГО: ¦ ¦ ВОДИТЕЛЬ ТС; ¦ ¦ ПАССАЖИР ТС; ¦ ¦ ПЕШЕХОД; ¦ ¦ ИНАЯ --- --- --- --- КАТЕГОРИЯ. --- --- --------- ВЫЗОВ СКОРОЙ ПОМОЩИ: ¦ ¦ ДА ¦ ¦ НЕТ; НОМЕР БРИГАДЫ СКОРОЙ ПОМОЩИ ¦ ¦¦ ¦¦ ¦ --- --- --------- ______________________________________________________________________________________ (название медицинской организации, сотрудники которой прибыли на место ДТП) --- --- --- Данные о пострадавшем (погибшем) ¦ ¦ данным ¦ ¦ со слов ¦ ¦ со слов заполнены согласно: --- документов;--- потерпевшего;--- свидетелей. -------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------- ¦5. 3 ¦ -------------------------------------------------------------------------------------- ______________________________________________________________________________________ (должность, подразделение, телефон, специальное звание, фамилия, инициалы лица, составившего справку) ----- --- ¦ ¦ ¦ 201¦ ¦ г. --+-+--------------- --- ___________________________________________________ (подпись должностного лица)
1 Если личность пострадавшего не установлена, то необходимо в графе Ф.И.О. указать "личность не установлена".
2 Заполняется при наличии соответствующих сведений.
3 Если пострадавших более четырех, то сведения заполняются аналогично графам 1 - 4 в дополнительном экземпляре листа - приложения к справке о дорожно-транспортном происшествии, с указанием в графе 5 количества заполненных листов приложения.
Источник - Приказ МВД России от 01.04.2011 № 154
Похожие документы
- Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями. Форма № 14-Ф (ОМС) (квартальная)
- Сведения о поступлении средств в избирательные фонды кандидатов и расходовании этих средств (на основании данных, представленных филиалами Сбербанка России). Форма № 2
- Сведения о наличии (отсутствии) жилых помещений, занимаемых по договорам социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности военнослужащему и членам его семьи (рекомендуемый образец)
- Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями. Форма № 10 (ОМС) (квартальная)
- Сведения о поставке продукции гражданского назначения на экспорт организациями промышленного и оборонно-промышленного комплексов. Форма № 8-ВЭС
