Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС медицинскими организациями. Форма № 14-Ф (ОМС) (квартальная)
Приложение N 2
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦ ¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦ ¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса ¦ ¦ Российской Федерации об административных правонарушениях ¦ ¦ от 30.12.2001 N 195-ФЗ, а также статьей 3 Закона Российской ¦ ¦ Федерации от 13.05.92 N 2761-1 "Об ответственности за нарушение ¦ ¦ порядка представления государственной статистической отчетности" ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ В соответствии со статьей 6 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ ¦ ¦ "О персональных данных" обработка персональных данных осуществляется ¦ ¦ для статистических целей при условии обязательного обезличивания ¦ ¦ персональных данных ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ¦ ¦ ОМС МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ¦ ¦ за январь - ____________________ 20__ г. ¦ ¦ (нарастающим итогом) ¦ --------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------- ---------------------- ¦ Предоставляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 14-Ф (ОМС) ¦ ¦ ¦ предоставления ¦ ¦ ¦ +-------------------------------+------------------+ ---------------------- ¦юридические лица - медицинские ¦ квартальная - до ¦ Приказ Росстата: ¦организации, индивидуальные ¦ 25 числа после ¦ Об утверждении формы ¦предприниматели, осуществляющие¦отчетного периода,¦ от 21.06.2013 N 221 ¦медицинскую деятельность в ¦ за январь - ¦ О внесении изменений ¦сфере ОМС: ¦ декабрь - ¦ (при наличии) ¦ - территориальному фонду ОМС ¦ до 1 марта ¦ от __________ N ___ ¦ ¦ ¦ от __________ N ___ ¦Территориальные фонды ОМС: ¦ квартальная - на ¦ ¦ - Федеральному фонду ОМС ¦ 45 день после ¦ ---------------------- ¦ ¦отчетного периода,¦ ¦ Квартальная ¦ ¦ ¦ за январь - ¦ ---------------------- ¦ ¦ декабрь - ¦ ¦ ¦ до 15 марта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федеральный фонд ОМС: ¦ квартальная - на ¦ ¦ - Минздраву России по ¦ 60 день после ¦ ¦ установленному им адресу ¦отчетного периода,¦ ¦ ¦ за январь - ¦ ¦ ¦ декабрь - ¦ ¦ ¦ до 30 марта ¦ --------------------------------+------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- Линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Код ¦ Код ¦ ¦ формы +-----------------------------------------------------------------+ ¦по ОКУД¦ отчитывающейся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКПО ¦ ¦ ¦ +-------+--------------------+--------------------+-----------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-------+--------------------+--------------------+-----------------------+ ¦0608042¦ ¦ ¦ ¦ --------+--------------------+--------------------+------------------------ Раздел I. Медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы ОМС Код по ОКЕИ: единица - 642 --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Число ¦ из них ¦ из графы 3 ¦ ¦ ¦строки¦ медицинских¦оказывающие¦ число ¦ ¦ ¦ ¦ организаций¦медицинскую¦ медицинских¦ ¦ ¦ ¦(юридические¦ помощь ¦организаций,¦ ¦ ¦ ¦ лица) ¦ детям ¦ имеющих ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дневные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стационары ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦Медицинские организации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦индивидуальные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦предприниматели, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦осуществляющие медицинскую ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦деятельность в сфере ОМС, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦всего (сумма строк с 02 по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦14, 19, 20, 22) ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больницы (кроме участковых¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и специализированных) ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ участковые больницы ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ специализированные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ больницы ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ родильные дома ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ госпитали ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ медико-санитарные части ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ диспансеры ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ клиники ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ амбулатории ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ поликлиники (кроме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стоматологических) ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ стоматологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ поликлиники ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ женские консультации ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ центры ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ из них: охраны ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ материнства и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ детства ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ перинатальные ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ реабилитации ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ общей врачебной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ практики ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (семейной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицины) ¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ медицинские организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ скорой медицинской помощи ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ санаторно-курортные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации ¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ из них для детей ¦ 21 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ иные медицинские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ осуществляющие медицинскую¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ деятельность ¦ 22 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦Из общего числа медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организаций (из стр. 01) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организации: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ федеральной формы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ собственности: ¦ 23 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ собственности субъектов¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Российской Федерации ¦ 24 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ муниципальной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ собственности ¦ 25 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦ частной и иных форм ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ собственности ¦ 26 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+------------+-----------+------------+ ¦Из общего числа медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организаций (из стр. 01), ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦медицинские организации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦имеющие стоматологические ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кабинеты ¦ 27 ¦ ¦ ¦ X ¦ -----------------------------+------+------------+-----------+------------- Структурные подразделения медицинских организаций Код по ОКЕИ: единица - 642 --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Число ¦ из них ¦ ¦ ¦строки¦ структурных ¦оказывающие¦ ¦ ¦ ¦подразделений¦медицинскую¦ ¦ ¦ ¦ медицинских ¦ помощь ¦ ¦ ¦ ¦ организаций,¦ детям ¦ ¦ ¦ ¦ единиц ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-------------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +----------------------------------------+------+-------------+-----------+ ¦Структурные подразделения медицинских ¦ ¦ ¦ ¦ ¦организаций (филиалы): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оказывающие медицинскую помощь в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ условиях стационара ¦ 28 ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-------------+-----------+ ¦ оказывающие медицинскую помощь в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ амбулаторных условиях ¦ 29 ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-------------+-----------+ ¦ из них женские консультации ¦ 30 ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-------------+-----------+ ¦ оказывающие медицинскую помощь в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ условиях дневных стационаров ¦ 31 ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-------------+-----------+ ¦ отделения скорой медицинской помощи ¦ 32 ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-------------+-----------+ ¦ фельдшерские и фельдшерско-акушерские ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пункты ¦ 33 ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-------------+-----------+ ¦ центры, отделения общей врачебной ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ практики (семейной медицины) ¦ 34 ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-------------+-----------+ ¦ стационарные отделения медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ реабилитации ¦ 35 ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-------------+-----------+ ¦ отделения медицинской реабилитации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской организации, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оказывающей медицинскую помощь в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ амбулаторных условиях ¦ 36 ¦ ¦ ¦ +----------------------------------------+------+-------------+-----------+ ¦ центры здоровья ¦ 37 ¦ ¦ ¦ -----------------------------------------+------+-------------+------------ Раздел II. Поступление средств ОМС Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦ ¦ ¦строки¦показателя¦ ¦ ¦ ¦ (тыс. ¦ ¦ ¦ ¦ руб.) ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Остаток средств на начало года ¦ 01 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦Поступило средств за отчетный период - всего (сумма ¦ ¦ ¦ ¦строк 03 + 08 + 12) ¦ 02 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ из территориального фонда ОМС - всего (сумма строк ¦ ¦ ¦ ¦ 04 + 06 + 07) ¦ 03 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ на оплату медицинской помощи ¦ 04 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ из них за лечение лиц, застрахованных на ¦ ¦ ¦ ¦ территории других субъектов Российской Федерации ¦ 05 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ штрафы, пени и иные санкции ¦ 06 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ прочие поступления ¦ 07 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ из них: выплаты вознаграждений за выполнение ¦ ¦ ¦ ¦ целевых значений доступности и качества ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи ¦ 07.1 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ поощрение за достижение наилучших ¦ ¦ ¦ ¦ показателей деятельности ¦ 07.2 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ из страховых медицинских организаций (филиалов) - ¦ ¦ ¦ ¦ всего (сумма строк 09 + 10 + 11) ¦ 08 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ на оплату медицинской помощи ¦ 09 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ штрафы, пени и иные санкции ¦ 10 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ прочие поступления ¦ 11 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ из них: выплаты вознаграждений за выполнение ¦ ¦ ¦ ¦ целевых значений доступности и качества ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи ¦ 11.1 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ поощрение за достижение наилучших ¦ ¦ ¦ ¦ показателей деятельности ¦ 11.2 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ из других источников - всего ¦ 12 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ из них (расшифровать): ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 12.1 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ ¦ 12.2 ¦ ¦ +-------------------------------------------------------+------+----------+ ¦ ¦ 12.3 ¦ ¦ --------------------------------------------------------+------+----------- Справочно: поступило в отчетном периоде средств из Фонда социального страхования Российской Федерации за лечение застрахованных лиц непосредственно после произошедшего тяжелого несчастного случая на производстве, тыс. руб. ____________ стр. 13 Раздел III. Расходование средств ОМС Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ N ¦Израсходовано¦ в том числе: ¦ ¦ ¦строки¦ средств за +-----------------------+ ¦ ¦ ¦ отчетный ¦ на оказание ¦ прочие¦ ¦ ¦ ¦ период - ¦ медицинской ¦расходы¦ ¦ ¦ ¦ всего ¦ помощи в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рамках ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ реализации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦территориальной¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ программы ОМС ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦Израсходовано средств за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетный период - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сумма строк 02 + 06 + 16 + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦17 + 18) ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оплата труда и начисления ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ на выплаты по оплате труда¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (сумма строк 03 + 04 + 05)¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ заработная плата ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ прочие выплаты ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ начисления на выплаты ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по оплате труда ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ оплата работ, услуг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (сумма строк 07 + 08 + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 09 + 10 + 11 + 12) ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ услуги связи ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ транспортные услуги ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ коммунальные услуги ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ арендная плата за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пользование имуществом¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ работы, услуги по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ содержанию имущества ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ прочие работы, услуги ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оплата стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации питания¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (при отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организованного ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ питания в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации) ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ оплата стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лабораторных и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инструментальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исследований, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ проводимых в других¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ учреждениях (при ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отсутствии в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лаборатории и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диагностического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оборудования) ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ оплата стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диагностических и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (или) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ консультативных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ услуг ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ социальное обеспечение ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ прочие расходы ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ поступление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нефинансовых активов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (сумма строк 19 + 23 + 24)¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ увеличение стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ основных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (сумма строк 20 + 21 + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 22) ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оборудования ¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инструментария ¦ 21 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ прочих основных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ средств ¦ 22 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ увеличение стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нематериальных активов ¦ 23 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ увеличение стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ материальных запасов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (сумма строк 25 + 26 + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 27 + 28 + 29 + 30 + 31) ¦ 24 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медикаментов и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ перевязочных средств ¦ 25 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инструментария ¦ 26 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ продуктов питания ¦ 27 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ реактивов и химикатов,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стекла и химпосуды ¦ 28 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ горюче-смазочных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ материалов ¦ 29 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ мягкого инвентаря ¦ 30 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦ прочих материальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ запасов ¦ 31 ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------------+------+-------------+---------------+-------+ ¦Остаток средств на конец ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетного периода ¦ 32 ¦ ¦ X ¦ X ¦ -----------------------------+------+-------------+---------------+-------- Раздел IV. Расходование средств ОМС на оказание медицинской помощи в рамках реализации территориальной программы ОМС Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком) ------------------------------------------------------------------------------------------------------ ¦ Наименование показателя ¦ N ¦Всего¦ в том числе: ¦ ¦ ¦строки¦ +------------------------------------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ в рамках базовой программы ОМС ¦иные виды ¦ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------+медицинс- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стацио-¦амбула- ¦амбула-¦медицин-¦скорая ¦кой помощи¦ ¦ ¦ ¦ ¦нарная ¦торная ¦торная ¦ская ¦медицин- ¦и услуг, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦меди- ¦меди- ¦стома- ¦помощь в¦ская ¦не уста- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦цинская¦цинская ¦тологи-¦дневных ¦помощь ¦новленные ¦ ¦ ¦ ¦ ¦помощь ¦помощь ¦ческая ¦ста- ¦(вне ¦базовой ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(за ¦помощь ¦ционарах¦меди- ¦программой¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦исключе-¦ ¦всех ¦цинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦нием ¦ ¦типов ¦организа-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦стомато-¦ ¦ ¦ции) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦логичес-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦кой) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦Израсходовано средств за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦отчетный период - всего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦(сумма строк 02 + 06 + 16 + 17 +¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦18) ¦ 01 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оплата труда и начисления на ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выплаты по оплате труда ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (сумма строк 03 + 04 + 05) ¦ 02 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ заработная плата ¦ 03 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ прочие выплаты ¦ 04 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ начисления на выплаты по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оплате труда ¦ 05 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ оплата работ, услуг ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (сумма строк 07 + 08 + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 09 + 10 + 11 + 12) ¦ 06 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ услуги связи ¦ 07 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ транспортные услуги ¦ 08 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ коммунальные услуги ¦ 09 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ арендная плата за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пользование имуществом ¦ 10 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ работы, услуги по ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ содержанию имущества ¦ 11 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ прочие работы, услуги ¦ 12 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ из них: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оплата стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации питания (при¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ отсутствии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организованного питания ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации) ¦ 13 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ оплата стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ лабораторных и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инструментальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ исследований, проводимых¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в других учреждениях ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (при отсутствии в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации лаборатории ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ и диагностического ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ оборудования) ¦ 14 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ оплата стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ диагностических и (или) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ консультативных услуг ¦ 15 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦социальное обеспечение ¦ 16 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦прочие расходы ¦ 17 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ поступление нефинансовых ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ активов (сумма строк 19 + 23 +¦ 18 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 24) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ увеличение стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ основных средств ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (сумма строк 20 + 21 + 22) ¦ 19 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медицинского оборудования¦ 20 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инструментария ¦ 21 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ прочих основных средств ¦ 22 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ увеличение стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ нематериальных активов ¦ 23 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ увеличение стоимости ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ материальных запасов ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (сумма строк 25 + 26 + 27 + ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 28 + 29 + 30 + 31) ¦ 24 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ медикаментов и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ перевязочных средств ¦ 25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ медицинского ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ инструментария ¦ 26 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ продуктов питания ¦ 27 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ реактивов и химикатов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ стекла и химпосуды ¦ 28 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ горюче-смазочных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ материалов ¦ 29 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ мягкого инвентаря ¦ 30 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +--------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------+ ¦ прочих материальных ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ запасов ¦ 31 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------------------+------+-----+-------+--------+-------+--------+---------+----------- --------------------------------------------------------------------------- линия отрыва (для отчетности, предоставляемой индивидуальным предпринимателем) Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени гражданина, осуще- ствляющего предпри- нимательскую дея- тельность без обра- зования юридического лица) _____________ ______________ ___________________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) ____________ E-mail: ______ "__" _____ 20__ год (номер (дата составления контактного документа) телефона)
Источник - Приказ Росстата от 21.06.2013 № 221
Похожие документы
- Сведения о поступлении средств в избирательные фонды кандидатов и расходовании этих средств (на основании данных, представленных филиалами Сбербанка России). Форма № 2
- Сведения о наличии (отсутствии) жилых помещений, занимаемых по договорам социального найма и (или) принадлежащих на праве собственности военнослужащему и членам его семьи (рекомендуемый образец)
- Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями. Форма № 10 (ОМС) (квартальная)
- Сведения о поставке продукции гражданского назначения на экспорт организациями промышленного и оборонно-промышленного комплексов. Форма № 8-ВЭС
- Сведения о поставке продукции военного назначения на экспорт организациями оборонно-промышленного комплекса. Форма № 7-ВЭС
