Сведения о поступлении и расходовании средств ОМС страховыми медицинскими организациями. Форма № 10 (ОМС) (квартальная)
Приложение N 1
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ФЕДЕРАЛЬНОЕ СТАТИСТИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ КОНФИДЕНЦИАЛЬНОСТЬ ГАРАНТИРУЕТСЯ ПОЛУЧАТЕЛЕМ ИНФОРМАЦИИ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ Нарушение порядка представления статистической информации, ¦ ¦ а равно представление недостоверной статистической информации ¦ ¦ влечет ответственность, установленную статьей 13.19 Кодекса Российской ¦ ¦ Федерации об административных правонарушениях от 30.12.2001 N 195-ФЗ, ¦ ¦ а также статьей 3 Закона Российской Федерации от 13.05.92 N 2761-1 ¦ ¦ "Об ответственности за нарушение порядка представления ¦ ¦ государственной статистической отчетности" ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ВОЗМОЖНО ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ В ЭЛЕКТРОННОМ ВИДЕ ¦ --------------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦СВЕДЕНИЯ О ПОСТУПЛЕНИИ И РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ ОМС СТРАХОВЫМИ МЕДИЦИНСКИМИ¦ ¦ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ¦ ¦ за январь -____________________ 20__ г. ¦ ¦ (нарастающим итогом) ¦ --------------------------------------------------------------------------- ---------------------------------------------------- ---------------------- ¦ Предоставляют: ¦ Сроки ¦ ¦ Форма N 10 (ОМС) ¦ ¦ ¦ предоставления ¦ ¦ ¦ +------------------------------+-------------------+ ---------------------- ¦юридические лица - страховые ¦квартальная - до 25¦ Приказ Росстата: ¦медицинские организации, ¦ числа после ¦ Об утверждении формы ¦заключившие договор о ¦ отчетного периода,¦ от 21.06.2013 N 221 ¦финансовом обеспечении ОМС с ¦за январь - декабрь¦ О внесении изменений ¦территориальным фондом ОМС: ¦ - до 1 марта ¦ (при наличии) ¦ - территориальному фонду ОМС¦ ¦ от __________ N ___ ¦ ¦ ¦ от __________ N ___ ¦территориальные фонды ОМС: ¦ квартальная - на ¦ ¦ - Федеральному фонду ОМС ¦ 45 день после ¦ ---------------------- ¦ ¦ отчетного периода,¦ ¦ Квартальная ¦ ¦ ¦за январь - декабрь¦ ---------------------- ¦ ¦ - до 20 марта ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федеральный фонд ОМС: ¦ квартальная - на ¦ ¦ - Минздраву России по ¦ 60 день после ¦ ¦ установленному им адресу ¦ отчетного периода,¦ ¦ ¦за январь - декабрь¦ ¦ ¦ - до 15 апреля ¦ -------------------------------+-------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦Наименование отчитывающейся организации _________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес __________________________________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Код ¦ Код ¦ ¦ формы +-----------------------------------------------------------------+ ¦по ОКУД¦ отчитывающейся ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ организации ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ по ОКПО ¦ ¦ ¦ +-------+--------------------+--------------------+-----------------------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ +-------+--------------------+--------------------+-----------------------+ ¦0608041¦ ¦ ¦ ¦ --------+--------------------+--------------------+------------------------ Код по ОКЕИ: единица - 642 --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦N строки¦Заключившие¦ ¦ ¦ ¦ договор о ¦ ¦ ¦ ¦ финансовом¦ ¦ ¦ ¦обеспечении¦ ¦ ¦ ¦ ОМС ¦ +----------------------------------------------------+--------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +----------------------------------------------------+--------+-----------+ ¦Число страховых медицинских организаций, на конец ¦ ¦ ¦ ¦отчетного периода ¦ 01 ¦ ¦ +----------------------------------------------------+--------+-----------+ ¦Число филиалов страховых медицинских организаций, на¦ ¦ ¦ ¦конец отчетного периода ¦ 02 ¦ ¦ -----------------------------------------------------+--------+------------ Поступление и расходование средств ОМС Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦ ¦ ¦ строки¦ показателя¦ ¦ ¦ ¦ (тыс. ¦ ¦ ¦ ¦ рублей) ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦Остаток средств ОМС на начало года ¦ 03 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦Поступило средств за отчетный период - всего (сумма ¦ ¦ ¦ ¦строк 05 + 06 + 07 + 08 + 09 + 10 + 11) ¦ 04 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ средства, поступившие из территориального ¦ ¦ ¦ ¦ фонда ОМС для оплаты медицинской помощи в ¦ ¦ ¦ ¦ соответствии с договором о финансовом ¦ ¦ ¦ ¦ обеспечении ОМС ¦ 05 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ из них из остатка целевых средств предыдущего¦ ¦ ¦ ¦ года ¦ 05.1 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ средства, предназначенные на ведение дела по ¦ ¦ ¦ ¦ ОМС, поступившие из территориального фонда ОМС ¦ 06 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ средства нормированного страхового запаса, ¦ ¦ ¦ ¦ предоставленные территориальным фондом ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ при недостатке целевых средств для оплаты ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи ¦ 07 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ штрафы, санкции, возмещение ущерба - всего ¦ ¦ ¦ ¦ (сумма строк 08.1 + 08.2 + 08.3) ¦ 08 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ взысканные с территориального фонда ОМС ¦ 08.1 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ взысканные с медицинских организаций ¦ 08.2 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ из них за неоказание, несвоевременное ¦ ¦ ¦ ¦ оказание либо оказание медицинской помощи ¦ ¦ ¦ ¦ ненадлежащего качества ¦ 08.2.1¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ взысканные с юридических и физических лиц, ¦ ¦ ¦ ¦ причинивших вред здоровью застрахованных лиц ¦ 08.3 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ из них средства, поступившие сверх сумм, ¦ ¦ ¦ ¦ израсходованных на оплату медицинской помощи ¦ 08.3.1¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ средства, поступившие из территориального фонда ОМС¦ ¦ ¦ ¦ в размере 10 процентов от образовавшихся в ¦ ¦ ¦ ¦ результате экономии страховой медицинской ¦ ¦ ¦ ¦ организацией годового объема средств ОМС ¦ 09 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ средства вознаграждения СМО за выполнение условий, ¦ ¦ ¦ ¦ предусмотренных договором о финансовом обеспечении ¦ ¦ ¦ ¦ ОМС, на выплаты вознаграждений медицинским ¦ ¦ ¦ ¦ организациям за выполнение целевых значений ¦ ¦ ¦ ¦ доступности и качества медицинской помощи, ¦ ¦ ¦ ¦ поощрения за достижение наилучших показателей ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности, всего (сумма строк 10.1 + 10.2) ¦ 10 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ средства вознаграждения страховым ¦ ¦ ¦ ¦ медицинским организациям за выполнение ¦ ¦ ¦ ¦ условий, предусмотренных договором о ¦ ¦ ¦ ¦ финансовом обеспечении ОМС, средства ¦ ¦ ¦ ¦ поощрения за достижения наилучших ¦ ¦ ¦ ¦ показателей деятельности ¦ 10.1 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ из них средства поощрения за достижения ¦ ¦ ¦ ¦ наилучших показателей деятельности ¦ 10.1.1¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ средства на выплаты вознаграждений ¦ ¦ ¦ ¦ медицинским организациям за выполнение ¦ ¦ ¦ ¦ целевых значений доступности и качества ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи, средства поощрения за ¦ ¦ ¦ ¦ достижения наилучших показателей ¦ ¦ ¦ ¦ деятельности ¦ 10.2 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ из них средства поощрения за достижения ¦ ¦ ¦ ¦ наилучших показателей деятельности ¦ 10.2.1¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ прочие поступления - всего (сумма строк 11.1 + ¦ ¦ ¦ ¦ 11.2 + 11.3 + 11.4) ¦ 11 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ возврат средств ОМС медицинскими организациями ¦ 11.1 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ ¦ 11.2 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ ¦ 11.3 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ ¦ 11.4 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦Израсходовано средств ОМС за отчетный период - всего ¦ ¦ ¦ ¦(сумма строк 13 + 14 + 15) ¦ 12 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ на оплату медицинской помощи, оказанной ¦ ¦ ¦ ¦ застрахованным лицам в соответствии с заключенными ¦ ¦ ¦ ¦ с медицинскими организациями договорами на оказание¦ ¦ ¦ ¦ и оплату медицинской помощи ¦ 13 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ на формирование собственных средств в сфере ОМС ¦ ¦ ¦ ¦ (сумма строк 14.1 + 14.2 + 14.3 + 14.4 + 14.5 + ¦ ¦ ¦ ¦ 14.6 + 14.7 + 14.8 + 14.9) ¦ 14 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ в том числе за счет: ¦ ¦ ¦ ¦ средств, предназначенных на ведение дела по ОМС ¦ 14.1 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ средств, необоснованно предъявленных к оплате ¦ ¦ ¦ ¦ медицинскими организациями, выявленных при ¦ ¦ ¦ ¦ проведении экспертизы качества медицинской помощи¦ 14.2 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ средств, необоснованно предъявленных к оплате ¦ ¦ ¦ ¦ медицинскими организациями, выявленных при ¦ ¦ ¦ ¦ проведении медико-экономической экспертизы ¦ 14.3 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ средств, поступивших в результате уплаты ¦ ¦ ¦ ¦ медицинскими организациями штрафов за неоказание,¦ ¦ ¦ ¦ несвоевременное оказание либо оказание ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи ненадлежащего качества ¦ 14.4 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ средств, образовавшихся в результате экономии ¦ ¦ ¦ ¦ годового объема средств ОМС ¦ 14.5 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ средств, являющихся вознаграждением за выполнение¦ ¦ ¦ ¦ условий, предусмотренных договором о ¦ ¦ ¦ ¦ финансовом обеспечении ОМС, поощрения за ¦ ¦ ¦ ¦ достижение наилучших показателей деятельности ¦ 14.6 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ средств, поступивших от юридических и физических ¦ ¦ ¦ ¦ лиц, причинивших вред здоровью застрахованных ¦ ¦ ¦ ¦ лиц, сверх сумм, затраченных на оплату ¦ ¦ ¦ ¦ медицинской помощи ¦ 14.7 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ ¦ 14.8 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ ¦ 14.9 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ прочие расходы - всего (сумма строк 15.1 + 15.2 + ¦ ¦ ¦ ¦ 15.3 + 15.4 + 15.5) ¦ 15 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ перечислено в медицинские организации ¦ ¦ ¦ ¦ средств на выплаты вознаграждений за ¦ ¦ ¦ ¦ выполнение целевых значений доступности ¦ ¦ ¦ ¦ и качества медицинской помощи ¦ 15.1 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ поощрений за достижение наилучших ¦ ¦ ¦ ¦ показателей деятельности ¦ 15.2 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ ¦ 15.3 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ ¦ 15.4 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦ ¦ 15.5 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦Возврат целевых средств в территориальный фонд ОМС ¦ 16 ¦ ¦ +-----------------------------------------------------+-------+-----------+ ¦Остаток средств ОМС на конец отчетного периода (стр. ¦ ¦ ¦ ¦03 + стр. 04 - (стр. 12 + стр. 16)) ¦ 17 ¦ ¦ ------------------------------------------------------+-------+------------ Справочно: Код по ОКЕИ: тысяча рублей - 384 (с одним десятичным знаком) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Наименование показателя ¦ N ¦ Величина ¦ ¦ ¦строки¦ показателя¦ ¦ ¦ ¦(тыс. руб.)¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦Средства, образовавшиеся у страховой медицинской ¦ ¦ ¦ ¦организации в результате выявления сумм, необоснованно¦ ¦ ¦ ¦предъявленных медицинскими организациями к оплате - ¦ ¦ ¦ ¦всего (сумма строк 18.1 + 18.2 + 18.3) ¦ 18 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ в том числе, выявленные в результате проведения:¦ ¦ ¦ ¦ медико-экономического контроля ¦ 18.1 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ экспертизы качества медицинской помощи ¦ 18.2 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ медико-экономической экспертизы ¦ 18.3 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦Выплачено штрафов, пеней за нарушение условий договора¦ ¦ ¦ ¦- всего (сумма строк 19.1 + 19.2) ¦ 19 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ в том числе: ¦ ¦ ¦ ¦ территориальному фонду обязательного ¦ ¦ ¦ ¦ медицинского страхования ¦ 19.1 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦ медицинским организациям ¦ 19.2 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦Восстановлено средств ОМС по оплате лечения ¦ ¦ ¦ ¦застрахованного лица непосредственно после ¦ ¦ ¦ ¦произошедшего тяжелого несчастного случая на ¦ ¦ ¦ ¦производстве ¦ 20 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦Восстановлено средств ОМС, использованных СМО не по ¦ ¦ ¦ ¦целевому назначению ¦ 21 ¦ ¦ +------------------------------------------------------+------+-----------+ ¦Направлено в медицинские организации авансов, не ¦ ¦ ¦ ¦подтвержденных на конец отчетного периода счетами ¦ ¦ ¦ ¦медицинских организаций на оплату медицинской помощи ¦ 22 ¦ ¦ -------------------------------------------------------+------+------------ Должностное лицо, ответственное за предоставление статистической информации (лицо, уполномоченное предоставлять статистическую информацию от имени юридического лица) _____________ ______________ ___________________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) ____________ E-mail: ______ "__" _____ 20__ год (номер (дата составления контактного документа) телефона)
Источник - Приказ Росстата от 21.06.2013 № 221
Похожие документы
- Сведения о поставке продукции гражданского назначения на экспорт организациями промышленного и оборонно-промышленного комплексов. Форма № 8-ВЭС
- Сведения о поставке продукции военного назначения на экспорт организациями оборонно-промышленного комплекса. Форма № 7-ВЭС
- Сведения о поступлении лома и отходов драгоценных металлов и производстве из них аффинированных драгоценных металлов. Форма № 5-ДМ (квартальная, годовая)
- Сведения о поступлении и расходовании средств региональных отделений и иных зарегистрированных структурных подразделений политических партий, представленных в избирательной комиссии субъекта Российской Федерации
- Сведения о поставках вакцины коревой, вакцины паротитной, вакцины паротитно-коревой по субъекту Российской Федерации. Форма № 13
