Сведения о поставках вакцины коклюшно-дифтерийно-столбнячной адсорбированной, жидкой, вакцины против дифтерии, столбняка и вирусного гепатита B, вакцины против коклюша, дифтерии, столбняка и вирусного гепатита B по субъекту Российской Федерации. Форма № 11

Приложение N 11 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 11

                                 Сведения
о поставках вакцины коклюшно-дифтерийно-столбнячной
адсорбированной, жидкой, вакцины против дифтерии, столбняка
и вирусного гепатита B, вакцины против коклюша, дифтерии,
столбняка и вирусного гепатита B  1

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)

Организация-получатель     (наименование    учреждения     здравоохранения,
образования, науки и (или) организации, отобранной в установленном порядке,
имеющей  лицензию  на фармацевтическую деятельность, которым осуществляется
поставка медицинских иммунобиологических препаратов):
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ________________________________
Телефон, факс, E-mail: ____________________________________________________

на "1" ________________ 20__ года
(месяца)

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Вакцина коклюшно-   ¦   Вакцина против   ¦   Вакцина против   ¦Приме-¦
¦п/п¦дифтерийно-столбняч-¦дифтерии, столбняка ¦ коклюша, дифтерии, ¦чания ¦
¦   ¦ная адсорбированная,¦и вирусного гепатита¦    столбняка и     ¦      ¦
¦   ¦жидкая              ¦          B         ¦вирусного гепатита B¦      ¦
¦   +--------------------+--------------------+--------------------+      ¦
¦   ¦   план    ¦постав- ¦   план    ¦постав- ¦   план    ¦постав- ¦      ¦
¦   ¦ поставки  ¦лено на ¦ поставки  ¦лено на ¦ поставки  ¦лено на ¦      ¦
¦   ¦на 20__ г.,¦отчетную¦на 20__ г.,¦отчетную¦на 20__ г.,¦отчетную¦      ¦
¦   ¦ тыс. доз  ¦дату,   ¦ тыс. доз  ¦дату,   ¦ тыс. доз  ¦дату,   ¦      ¦
¦   ¦           ¦тыс. доз¦           ¦тыс. доз¦           ¦тыс. доз¦      ¦
+---+-----------+--------+-----------+--------+-----------+--------+------+
¦ 1 ¦     2     ¦   3    ¦     4     ¦   5    ¦     6     ¦   7    ¦  8   ¦
+---+-----------+--------+-----------+--------+-----------+--------+------+
----+-----------+--------+-----------+--------+-----------+--------+-------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______
(Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)
Телефон, факс:
E-mail:

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287