Сведения о поставках вакцин против туберкулеза, вакцин полиомиелитной живой, инактивированной по субъекту Российской Федерации. Форма № 10

Приложение N 10 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 10

                                 Сведения
о поставках вакцин против туберкулеза, вакцин полиомиелитной
живой, инактивированной  1

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральному медико-биологическому агентству, а также
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)

Организация-получатель     (наименование    учреждения     здравоохранения,
образования, науки и (или) организации, отобранной в установленном порядке,
имеющей  лицензию  на фармацевтическую деятельность, которым осуществляется
поставка медицинских иммунобиологических препаратов):
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ________________________________
Телефон, факс, E-mail: ____________________________________________________

на "1" ________________ 20__ года
(месяца)

------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦     Вакцина     ¦     Вакцина     ¦     Вакцина     ¦Вакцина полиомие-¦Приме-¦
¦п/п¦  туберкулезная  ¦туберкулезная для¦ полиомиелитная  ¦литная (инакти-  ¦чания ¦
¦   ¦                 ¦щадящей первичной¦      живая      ¦вированная)      ¦      ¦
¦   ¦                 ¦   иммунизации   ¦                 ¦                 ¦      ¦
¦   +-----------------+-----------------+-----------------+-----------------+      ¦
¦   ¦  план  ¦постав- ¦  план  ¦постав- ¦  план  ¦постав- ¦  план  ¦постав- ¦      ¦
¦   ¦поставки¦лено на ¦поставки¦лено на ¦поставки¦лено на ¦поставки¦лено на ¦      ¦
¦   ¦   на   ¦отчетную¦  на    ¦отчетную¦  на    ¦отчетную¦  на    ¦отчетную¦      ¦
¦   ¦20__ г.,¦дату,   ¦20__ г.,¦дату,   ¦20__ г.,¦дату,   ¦20__ г.,¦дату,   ¦      ¦
¦   ¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦      ¦
+---+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦ 1 ¦   2    ¦   3    ¦   4    ¦   5    ¦   6    ¦   7    ¦   8    ¦   9    ¦  10  ¦
+---+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
----+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______
(Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)
Телефон, факс:
E-mail:

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287