Сведения о поставках анатоксина дифтерийно-столбнячного очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием антигенов, жидкого, анатоксина дифтерийно-столбнячного очищенного адсорбированного, жидкого, анатоксина дифтерийного очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием антигенов, жидкого, анатоксина столбнячного очищенного, жидкого по субъекту Российской Федерации. Форма № 12

Приложение N 12 к Порядку организации мониторинга реализации мероприятий, направленных на иммунизацию населения в рамках Национального календаря профилактических прививок и на профилактику, выявление и лечение ВИЧ-инфекции, гепатитов B и C, утвержденному Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

от 22 апреля 2010 г. N 287

Форма N 12

                                 Сведения
о поставках анатоксина дифтерийно-столбнячного
очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием
антигенов, жидкого, анатоксина дифтерийно-столбнячного
очищенного адсорбированного, жидкого, анатоксина дифтерийного
очищенного адсорбированного с уменьшенным содержанием антигенов,
жидкого, анатоксина столбнячного очищенного, жидкого  1

___________________________________________________________________________
(наименование органа исполнительной власти субъекта
Российской Федерации в сфере здравоохранения, федеральных
учреждений, оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Министерству здравоохранения и социального развития Российской
Федерации, Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав
потребителей и благополучия человека, Федеральному
медико-биологическому агентству, а также учреждений,
оказывающих медицинскую помощь, подведомственных
Российской академии медицинских наук)

Организация-получатель     (наименование    учреждения     здравоохранения,
образования, науки и (или) организации, отобранной в установленном порядке,
имеющей  лицензию  на фармацевтическую деятельность, которым осуществляется
поставка медицинских иммунобиологических препаратов):
Ф.И.О. руководителя учреждения-получателя: ________________________________
Телефон, факс, E-mail: ____________________________________________________

на "1" ________________ 20__ года
(месяца)

-------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦Анатоксин дифте-  ¦Анатоксин дифте- ¦Анатоксин дифте- ¦    Анатоксин    ¦Приме-¦
¦п/п¦рийно-столбнячный ¦рийно-столбнячный¦рийный очищенный ¦   столбнячный   ¦чания ¦
¦   ¦очищенный адсорби-¦очищенный адсор- ¦адсорбированный с¦очищенный, жидкий¦      ¦
¦   ¦рованный с умень- ¦бированный,      ¦уменьшенным      ¦                 ¦      ¦
¦   ¦шенным содержанием¦жидкий           ¦содержанием анти-¦                 ¦      ¦
¦   ¦антигенов, жидкий ¦                 ¦генов, жидкий    ¦                 ¦      ¦
¦   +------------------+-----------------+-----------------+-----------------+      ¦
¦   ¦  план   ¦постав- ¦  план  ¦постав- ¦  план  ¦постав- ¦  план  ¦постав- ¦      ¦
¦   ¦поставки ¦лено на ¦поставки¦лено на ¦поставки¦лено на ¦поставки¦лено на ¦      ¦
¦   ¦   на    ¦отчетную¦  на    ¦отчетную¦  на    ¦отчетную¦  на    ¦отчетную¦      ¦
¦   ¦20__ г., ¦дату,   ¦20__ г.,¦дату,   ¦20__ г.,¦дату,   ¦20__ г.,¦дату,   ¦      ¦
¦   ¦тыс. доз ¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦тыс. доз¦      ¦
+---+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
¦ 1 ¦    2    ¦   3    ¦   4    ¦   5    ¦   6    ¦   7    ¦   8    ¦   9    ¦  10  ¦
+---+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+------+
----+---------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+--------+-------

Должность исполнителя    __________          ___________             ______
(Ф.И.О.)            (подпись)              (дата)
Телефон, факс:
E-mail:

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 22.04.2010 № 287