Сведения о лицах, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате радиационных аварий и инцидентов, произошедших с 2004 г. (пример заполнения). Форма № Р-4 "Аварии с 2004"
Приложение 4 к Методическим рекомендациям по регистрации лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению
Форма Р-4 "Аварии с 2004"
Сведения о лицах, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате радиационных аварий и инцидентов, произошедших с 2004 г.
-------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Отчетный год 2007¦ +------------------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование организации, ОКАТО ¦ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" ¦ +-----------------------------------------+------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес ¦197125, Санкт-Петербург, ¦ ----------------+--------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Сведения о лицах ¦ Сведения об облучении ¦ +---+--------------------------------------------------+ ¦ ¦ N ¦ Идентификаторы ¦ ¦ ¦п/п+--------------------------------------------------+-----------------------------+ ¦ ¦ Цифровые ¦ Прочие ¦ Эффективная доза, ¦Эквива- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мЗв ¦лентная ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦доза, мЗв¦ ¦ +--------------------------------------+-----------+-------------------+---------+ ¦ ¦ Ф.И.О. ¦ Дата ¦Ста-¦ Дата ¦Профес-¦Пол¦Вид¦Доза от¦Доза от¦Часть¦До-¦ ¦ ¦ ¦ рождения ¦тус ¦инцидента ¦сия 4 ¦(м,¦ИИ ¦внешне-¦внут- ¦тела ¦за ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦ж) ¦ 2 ¦го об- ¦реннего¦ 3 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦лучения¦облу- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦чения ¦ ¦ ¦ +---+-----------+----------+----+----------+-------+---+---+-------+-------+-----+---+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ 11 ¦12 ¦ +---+-----------+----------+----+----------+-------+---+---+-------+-------+-----+---+ ¦1 ¦Манов Илья ¦02.02.1942¦1 ¦02.03.2005¦Дози- ¦м ¦2 ¦125,25 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Григорьевич¦ ¦ ¦ ¦метрист¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-----------+----------+----+----------+-------+---+---+-------+-------+-----+---+ ¦2 ¦Семенова ¦02.02.1966¦6 ¦04.05.2006¦Населе-¦ж ¦2 ¦6,00 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Ольга ¦ ¦ ¦ ¦ние ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Павловна ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-----------+----------+----+----------+-------+---+---+-------+-------+-----+---- Руководитель организации Савельев Иван Иванович __________________________ _______________________ (Ф.И.О.) (подпись) Должностное лицо, ответственное за составление формы _______________________ ______________ ___________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) (812)-245-56-74 ____________________________ "___" _________________ 20__ год (номер контактного телефона) (дата составления документа)
1 Статус работника: 1 - работал весь отчетный год; 2 - прикомандирован в отчетной году (дозы указываются за все время прикомандирования); 3 - уволился (дозы указываются с начала года до увольнения); 4 - вышел на пенсию; 5 - умер; 6 - население.
2 Вид ионизирующего излучения (ИИ): 1 - рентгеновское; 2 - альфа; 3 - бета; 4 - гамма-излучение; 5 - нейтронное; 6 - другое; 7 - поступление радионуклидов в организм.
3 Часть тела: 1 - хрусталик; 2 - кожа; 3 - кисти, стопы.
4 Указывается профессия в соответствии с утвержденным перечнем, для граждан, пострадавших вне производства, производится запись "население".
Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 19.02.2009 № 01/2177-9-26
- Сведения о лицах с установленной причинной связью заболеваний, инвалидности, смерти (пример заполнения). Форма № Р-3 "Причинная связь"
- Сведения о лицах из населения, подвергшегося аварийному облучению с накопленной за период жизни дозой облучения более установленных законом пределов доз (пример заполнения). Форма № Р-2 "Население"
- Сведения о величине потерь переданных энергетических ресурсов
- Сведения о лицах, принимавших участие в ликвидации последствий радиационных аварий, произошедших до 2004 г. (пример заполнения). Форма № Р-1 "Ликвидаторы"
- Сведения о лицах, совершивших преступления. Форма № 2-ЕГС (полугодовая)
