Сведения о лицах, принимавших участие в ликвидации последствий радиационных аварий, произошедших до 2004 г. (пример заполнения). Форма № Р-1 "Ликвидаторы"
Приложение 1 к Методическим рекомендациям по регистрации лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению
Форма Р-1 "Ликвидаторы"
Сведения о лицах, принимавших участие в ликвидации последствий радиационных аварий, произошедших до 2004 г.
--------------------------------------------------------------------------- ¦ Отчетный год 2007¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование организации, ОКАТО ¦ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" ¦ +--------------------------------+----------------------------------------+ ¦Почтовый адрес ¦197121, Санкт-Петербург, ¦ ----------------+---------------------------------------------------------- --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Сведения о лицах ¦Облучение ¦ +---+----------------------------------------------------------+----------+ ¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Дата ¦ Пол ¦Кате-¦ Год ¦Статус¦ Доза ¦ ¦п/п¦ ¦ рождения ¦(м, ж)¦гория¦участия¦ 2 ¦ внешнего ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ 1 ¦ ¦ ¦облучения,¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ мЗв ¦ +---+-------------------+----------+------+-----+-------+------+----------+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ +---+-------------------+----------+------+-----+-------+------+----------+ ¦1 ¦Ветров Николай ¦03.03.1958¦м ¦1 ¦1986 ¦1 ¦250,00 ¦ ¦ ¦Кузьмич ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +---+-------------------+----------+------+-----+-------+------+----------+ ¦2 ¦Жук Петр Степанович¦19.12.1967¦м ¦1 ¦1987 ¦1 ¦150,00 ¦ +---+-------------------+----------+------+-----+-------+------+----------+ ¦3 ¦Сидоров Иван ¦01.01.1935¦м ¦4 ¦1957 ¦4 ¦152,00 ¦ ¦ ¦Матвеевич ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ----+-------------------+----------+------+-----+-------+------+----------- Руководитель организации Иванов Максим Иванович __________________________ _______________________ (Ф.И.О.) (подпись) Должностное лицо, ответственное за составление формы _______________________ ______________ ___________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) (812)-245-56-71 ____________________________ "___" _________________ 20__ год (номер контактного телефона) (дата составления документа)
1 Категории граждан, подвергшихся радиационному воздействию: 1 - участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС; 4 - участники ликвидации последствий аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 9 - лица из подразделений особого риска (ПОР).
2 Статус граждан, подвергшихся радиационному воздействию: 1 - прожил в Регионе весь отчетный год; 2 - убыл из Региона в отчетном году; 3 - прибыл в Регион в отчетном году; 4 - умер в отчетном году.
Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 19.02.2009 № 01/2177-9-26
Похожие документы
- Сведения о лицах, совершивших преступления. Форма № 2-ЕГС (полугодовая)
- Сведения о лицах, получивших право использовать накопления для жилищного обеспечения и изъявивших желание реализовать это право. Вариант 2
- Сведения о лицах, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате чернобыльской и других радиационных катастроф и инцидентов
- Сведения о лицах из числа постоянно или временно проживающих на законном основании на территории Российской Федерации, получивших свидетельства участника Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, и членах их семей. Форма № 3-СООТЕЧ (квартальная)
- Сведения о лицах, обратившихся в учреждения социального обслуживания семьи и детей. Форма № 2-УСОН
