Сведения о лицах, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению в результате чернобыльской и других радиационных катастроф и инцидентов

Приложение N 1 к Приказу Роспотребнадзора от 8 августа 2006 г. N 233

Образец

                         Сведения о лицах,
пострадавших от радиационного воздействия
и подвергшихся радиационному облучению в результате
чернобыльской и других радиационных катастроф
и инцидентов

------------------------------------------------------------------
¦Наименование организации ОКАТО                                  ¦
+----------------------------------------------------------------+
¦Почтовый адрес                                                  ¦
------------------------------------------------------------------

------------------------------------------------------------------
¦ N ¦        Сведения о лицах        ¦   Сведения об облучении   ¦
¦п/п+--------------------------------+---------------------------+
¦   ¦        Индентификаторы         ¦Эффективная доза,¦Эквива-  ¦
¦   +--------------------------------+       мЗв       ¦лентная  ¦
¦   ¦        Цифровые       ¦ Прочие ¦                 ¦доза, мЗв¦
¦   +-----------------------+--------+-----------------+---------+
¦   ¦Ф.И.О.¦Дата ¦Ста-¦Дата ¦Про-¦Пол¦Вид¦Доза ¦Доза от¦Часть¦До-¦
¦   ¦      ¦рож- ¦тус ¦инци-¦фес-¦(м,¦ИИ ¦от   ¦внут-  ¦тела ¦за ¦
¦   ¦      ¦дения¦ 1  ¦дента¦сия ¦ж) ¦ 2 ¦внеш-¦реннего¦ 3   ¦   ¦
¦   ¦      ¦     ¦    ¦     ¦ 4  ¦   ¦   ¦него ¦облуче-¦     ¦   ¦
¦   ¦      ¦     ¦    ¦     ¦    ¦   ¦   ¦облу-¦ния    ¦     ¦   ¦
¦   ¦      ¦     ¦    ¦     ¦    ¦   ¦   ¦чения¦       ¦     ¦   ¦
+---+------+-----+----+-----+----+---+---+-----+-------+-----+---+
¦ 1 ¦  2   ¦  3  ¦ 4  ¦  5  ¦ 6  ¦ 7 ¦ 8 ¦  9  ¦   10  ¦ 11  ¦ 12¦
+---+------+-----+----+-----+----+---+---+-----+-------+-----+---+
¦   ¦      ¦     ¦    ¦     ¦    ¦   ¦   ¦     ¦       ¦     ¦   ¦
+---+------+-----+----+-----+----+---+---+-----+-------+-----+---+
¦   ¦      ¦     ¦    ¦     ¦    ¦   ¦   ¦     ¦       ¦     ¦   ¦
+---+------+-----+----+-----+----+---+---+-----+-------+-----+---+
¦   ¦      ¦     ¦    ¦     ¦    ¦   ¦   ¦     ¦       ¦     ¦   ¦
+---+------+-----+----+-----+----+---+---+-----+-------+-----+---+
¦   ¦      ¦     ¦    ¦     ¦    ¦   ¦   ¦     ¦       ¦     ¦   ¦
----+------+-----+----+-----+----+---+---+-----+-------+-----+----

--------------------------------
1  Статус   работника:   1 - работал   весь отчетный год, 2 -
прикомандирован в отчетном   году (дозы  указываются за все  время
прикомандирования),   3 - уволился (дозы указываются с начала года
до увольнения), 4 - вышел на пенсию, 5 - умер.
2  Вид   ионизирующего   излучения   (ИИ): 1 - рентгеновское,
2 - альфа-,   3 - бета-,   4 - гамма-излучения,    5 - нейтронное,
6 - другие, 7 - поступление радионуклидов в организм.
3  Часть тела: 1 - хрусталик, 2 - кожа, 3 - кисти, стопы.
4  Указывается   профессия   в    соответствии с утвержденным
перечнем, для граждан, пострадавших вне производства, производится
запись "население".

Руководитель
Организации         _________________________ ____________________
(Ф.И.О.)               (подпись)

Должностное лицо,
ответственное за
составление формы   __________________ _____________ _____________
(должность)       (Ф.И.О.)     (подпись)

___________________ "__" ________ 20__ год
(номер контактного    (дата составления
телефона)           документа)

Источник - Приказ Роспотребнадзора от 08.08.2006 № 233