Сведения о лицах с установленной причинной связью заболеваний, инвалидности, смерти (пример заполнения). Форма № Р-3 "Причинная связь"
Приложение 3 к Методическим рекомендациям по регистрации лиц, пострадавших от радиационного воздействия и подвергшихся радиационному облучению
Форма Р-3 "Причинная связь"
Сведения о лицах с установленной причинной связью заболеваний, инвалидности, смерти
----------------------------------------------------------------------------- ¦ Отчетный год 2007¦ +---------------------------------------------------------------------------+ ¦Наименование организации, ОКАТО ¦ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии" ¦ +--------------------------------+------------------------------------------+ ¦Почтовый адрес ¦197124, Санкт-Петербург, ¦ ----------------+------------------------------------------------------------ ----------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦ Ф.И.О. ¦ Дата ¦Пол¦Кате-¦Дата ¦Наименование¦Фак-¦Приме-¦Ста-¦ ¦п/п¦ ¦ рождения ¦(м,¦гория¦экспертно-¦организации,¦тор ¦чание ¦тус ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ж) ¦ 1 ¦го совета ¦установившей¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ причинную ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ связь ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+----------+---+-----+----------+------------+----+------+----+ ¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦ 10 ¦ +---+---------+----------+---+-----+----------+------------+----+------+----+ ¦1 ¦Васин ¦02.02.1966¦м ¦3 ¦02.02.1995¦Северо- ¦2 ¦20,00 ¦3 ¦ ¦ ¦Сергей ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Западный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Иванович ¦ ¦ ¦ ¦ ¦эксп. совет ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+----------+---+-----+----------+------------+----+------+----+ ¦2 ¦Зуева ¦02.03.1942¦ж ¦2 ¦03.03.1999¦Северо- ¦1 ¦45,25 ¦1 ¦ ¦ ¦Антонина ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Западный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Федоровна¦ ¦ ¦ ¦ ¦эксп. совет ¦ ¦ ¦ ¦ +---+---------+----------+---+-----+----------+------------+----+------+----+ ¦3 ¦Трубина ¦01.01.1951¦ж ¦7 ¦03.03.1999¦Северо- ¦1 ¦50,00 ¦2 ¦ ¦ ¦Эльвира ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Западный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦Семеновна¦ ¦ ¦ ¦ ¦эксп. совет ¦ ¦ ¦ ¦ ----+---------+----------+---+-----+----------+------------+----+------+----- Руководитель организации Лебедев Иван Фомич __________________________ _______________________ (Ф.И.О.) (подпись) Должностное лицо, ответственное за составление формы _______________________ ______________ ___________ (должность) (Ф.И.О.) (подпись) (812)-245-56-73 ____________________________ "___" _________________ 20__ год (номер контактного телефона) (дата составления документа)
1 Категории граждан, подвергшихся радиационному воздействию: 1 - участники ликвидации последствий аварии на ЧАЭС; 2 - граждане, проживающие (работающие), эвакуированные или переселенные (переселяемые), в том числе добровольно, с территорий, подвергшихся радиоактивному загрязнению вследствие аварии на ЧАЭС; 3 - потомки 1 и 2 поколения граждан, которые подверглись радиационному воздействию вследствие аварии на ЧАЭС; 4 - участники ликвидации последствий аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 5 - граждане, проживающие, эвакуированные или переселенные (переселяемые), в том числе добровольно, с территорий, подвергшихся воздействию радиации вследствие аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 6 - потомки 1 и 2 поколения граждан, которые подверглись радиационному воздействию вследствие аварии в 1957 году на ПО "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в реку Теча; 7 - граждане, подвергшиеся воздействию радиации в результате ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне в 1949 - 1963 гг.; 8 - потомки 1 и 2 поколения граждан, которые подверглись радиационному воздействию в результате ядерных испытаний на Семипалатинском полигоне в 1949 - 1963 гг.; 9 - лица из подразделений особого риска (ПОР); 10 - другие.
2 Фактор установления причинной связи с воздействием радиации: 1 - заболевание, 2 - инвалидность, 3 - смерть.
3 Примечание - может быть указана доза облучения, мЗв (при наличии официальных данных).
4 Статус граждан, подвергшихся радиационному воздействию: 1 - прожил в Регионе весь отчетный год; 2 - убыл из Региона в отчетном году; 3 - прибыл в Регион в отчетном году; 4 - умер в отчетном году.
Источник - Методические рекомендации Роспотребнадзора от 19.02.2009 № 01/2177-9-26
- Сведения о лицах из населения, подвергшегося аварийному облучению с накопленной за период жизни дозой облучения более установленных законом пределов доз (пример заполнения). Форма № Р-2 "Население"
- Сведения о величине потерь переданных энергетических ресурсов
- Сведения о лицах, принимавших участие в ликвидации последствий радиационных аварий, произошедших до 2004 г. (пример заполнения). Форма № Р-1 "Ликвидаторы"
- Сведения о лицах, совершивших преступления. Форма № 2-ЕГС (полугодовая)
- Сведения о лицах, получивших право использовать накопления для жилищного обеспечения и изъявивших желание реализовать это право. Вариант 2
