Справка, уточняющая особый характер работы или условий труда за периоды работы, которые засчитываются в стаж, дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии

Штамп предприятия (организации) N _____ от ___________ 20__ г.

                                 Справка,
уточняющая особый характер работы или условий труда
за периоды работы, которые засчитываются в стаж,
дающий право на досрочное назначение трудовой пенсии,
в соответствии со статьями 27, 28 Федерального закона
от 17.12.2001 N 173-ФЗ
"О трудовых пенсиях в Российской Федерации"

Выдана ________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
номер страхового свидетельства _____-_____-_____-_____
в том, что он (она) полный рабочий день работал(а): _______________________
___________________________________________________________________________
(полное наименование организации)
регистрационный номер предприятия _________________________________________
в производстве, на участке в цехе _________________________________________
в качестве (профессия, должность) _________________________________________
___________________________________________________________________________
в особых условиях _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(характер выполняемой работы при дополнительных условиях)
с _______ Пр. N _______ от ________ по ________ Пр. N ________ от _________
что предусмотрено списком _________ разделом ________ подразделом _________
пунктом ________;
в производстве, на участке в цехе _________________________________________
в качестве (профессия, должность) _________________________________________
в особых условиях _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(характер выполняемой работы при дополнительных условиях)
с _______ Пр. N _______ от ________ по ________ Пр. N ________ от _________
что предусмотрено списком _________ разделом ________ подразделом _________
пунктом ________;
в производстве, на участке в цехе _________________________________________
в качестве (профессия, должность) _________________________________________
в особых условиях _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(характер выполняемой работы при дополнительных условиях)
с _______ Пр. N _______ от ________ по ________ Пр. N ________ от _________
что предусмотрено списком _________ разделом ________ подразделом _________
пунктом ________;
в производстве, на участке в цехе _________________________________________
в качестве (профессия, должность) _________________________________________
в особых условиях _________________________________________________________
(характер выполняемой работы при дополнительных условиях)

В вышеуказанных должностях работал полный рабочий день.
За исключением следующих периодов:
1. Отпуска без сохранения заработной
платы                                 с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.

2. Курсы повышения квалификации   с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
(указать, оплачиваемые или нет)       с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.

3. Отпуск по беременности и родам с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.

4. Отпуск по уходу за ребенком до
1,6 лет                               с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.

5. Отпуск по уходу за ребенком до
3 лет                                 с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.

6. Исправительные работы          с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.

7. Прочие отвлечения от основной
работы                                с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.

8. Работа с сокращенным рабочим
днем                                  с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.

9. Периоды отстранения от работы,
предусмотренные п. 9 Правил (утв.
Постановлением Правительства РФ от
11.07.2002)                           с _____ по _____ Пр. N _____ от _____
с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.

10. В режиме неполной рабочей
недели                                с _____ по _____ Пр. N _____ от ____.

Количество отработанных дней в этот период составило __________________
Совмещал(а)  работу в  должности (в %-ном отношении к продолжительности
смены) ____________________________________________________________________
с _______ Пр. N _______ от ________ по ________ Пр. N ________ от _________
По данному периоду стаж работы,  дающий право  на  досрочное назначение
трудовой пенсии в   соответствии  со ст. ст.  27, 28 Федерального закона от
17.12.2001  N 173-ФЗ  "О трудовых  пенсиях Российской Федерации", составил:
______________ лет ________________ мес. _________________ дней _______
Сведения о переименованиях организации ________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Справка дана на основании следующих документов:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(книги приказов, карточка формы N Т-2, лицевые счета, расчетно-платежные
ведомости, платежные ведомости по выплате полевого довольствия, табели
учета использования рабочего времени, штатное расписание, функциональные
обязанности, должностные инструкции, документы по охране труда,
технологические карты, технические документы и другие документы,
отражающие характер работы).
В    соответствии  со  ст. 25  Федерального  закона  от  17.12.2001  "О
трудовых пенсиях в Российской Федерации"  организация несет ответственность
за достоверность  сведений,  содержащихся  в документах, представляемых для
установления и выплаты трудовой пенсии.

Руководитель учреждения
(организации)           ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Главный бухгалтер       ____________________    М.П.
(подпись) (Ф.И.О.)
Начальник отдела кадров ____________________
(подпись) (Ф.И.О.)

Источник - "Кадровик. Кадровое делопроизводство", 2012, № 10