Справка с анкетными данными на кандидата для назначения членом избирательной комиссии

Приложение N 4 к Порядку подготовки и рассмотрения на заседании Центральной избирательной комиссии Российской Федерации некоторых вопросов, связанных с формированием избирательных комиссий субъектов Российской Федерации

                                                          Место
для фото

СПРАВКА

------------------------------------------------------------------
(Фамилия, имя, отчество)
Место работы, службы
------------------------------------------------------------------
Дата рождения             ¦Место рождения
--------------------------+---------------------------------------
Образование               ¦Окончил (когда, что)
--------------------------+---------------------------------------
Специальность по образованию
------------------------------------------------------------------
Номер и серия паспорта, когда и кем выдан¦Имеет ли награды (какие)
-----------------------------------------+------------------------
Ученая степень, звание
------------------------------------------------------------------
Наличие опыта работы в избирательных комиссиях
(когда, в каких комиссиях)
------------------------------------------------------------------
Адрес места жительства   (адрес  постоянного  места  жительства  -
почтовый индекс,  город, район, поселок, село, улица, дом, корпус,
квартира),  контактный  телефон   (при  необходимости  указывается
телефонный код)
------------------------------------------------------------------

РАБОТА В ПРОШЛОМ

------------------------------------------------------------------
¦   Месяц и год   ¦   Место работы, должность    ¦Местонахождение¦
¦                 ¦                              ¦  учреждения,  ¦
+-----------------+                              ¦  организации, ¦
¦Поступления¦Ухода¦                              ¦  предприятия  ¦
------------+-----+------------------------------+----------------

Дата, подпись уполномоченного лица

Источник - Протокол ЦИК России от 25.04.2007 № 5-1-5 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)