Справка руководителя, начальника органа безопасности об обстоятельствах наступления страхового случая и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица (в случае досрочного увольнения военнослужащего, проходящего военную службу по призыву, с военной службы, отчисления гражданина, призванного на военные сборы на воинскую должность с военных сборов в связи с признанием их военно-врачебной комиссией не годными к военной службе или ограниченно годными к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания)

Приложение N 6 к Инструкции (п.п. "е" п. 12) (в ред. Приказа ФСБ России от 05.07.2012 N 332)

Наименование органа                                 В страховую организацию
безопасности

СПРАВКА

Сообщаю, что _________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
проходивший  военную  службу  по  призыву   (военные   сборы)   в   органах
безопасности,   на  основании  заключения  военно-врачебной  комиссии  "__"
___________  ____ г. признан не годным к военной службе (ограниченно годным
к  военной  службе)  вследствие  увечья  (ранения,  травмы,  контузии)  или
заболевания,  полученных  в  период  прохождения  военной  службы  (военных
(нужное подчеркнуть)
сборов), и приказом _______________________________________________________
(наименование органа безопасности)
____________________________________ от "__" ________ ____ г. N ___________
уволен с военной службы (отчислен с военных сборов).
Справка  выдана  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в
соответствии   с   Федеральным  законом  "Об  обязательном  государственном
страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные
сборы,  лиц  рядового  и  начальствующего  состава  органов  внутренних дел
Российской  Федерации,  Государственной  противопожарной службы, органов по
контролю   за   оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,
сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".

Руководитель (начальник)
органа безопасности                 ___________  __________________________
(подпись)      (фамилия и инициалы)
М.П.

Источник - Приказ ФСБ России от 21.09.2009 № 477 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)