Справка руководителя (начальника) органа безопасности об обстоятельствах наступления страхового случая и размере оклада месячного денежного содержания застрахованного лица (в случае установления застрахованному лицу инвалидности в период прохождения военной службы, военных сборов)

Приложение N 4 к Инструкции (п.п. "в" и "д" п. 12) (в ред. Приказа ФСБ России от 05.07.2012 N 332)

Наименование органа                                 В страховую организацию
безопасности

СПРАВКА

Сообщаю, что _________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
проходящий(ая), проходивший(ая) военную службу ____________________________
(по контракту, по призыву)
(военные сборы) в органах безопасности, ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указываются дата и вид страхового случая)
__________________________________________________________________________.
Справка  выдана  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в
соответствии   с   Федеральным  законом  "Об  обязательном  государственном
страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные
сборы,  лиц  рядового  и  начальствующего  состава  органов  внутренних дел
Российской  Федерации,  Государственной  противопожарной службы, органов по
контролю   за   оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,
сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".

Руководитель (начальник)
органа безопасности                 ___________  __________________________
(подпись)      (фамилия и инициалы)
М.П.

Источник - Приказ ФСБ России от 21.09.2009 № 477 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)