Справка руководителя, начальника органа безопасности об обстоятельствах наступления страхового случая и сведения о застрахованном лице

Приложение N 2 к Инструкции (п.п. "а" и "б" п. 12) (в ред. Приказа ФСБ России от 05.07.2012 N 332)

Наименование органа                                 В страховую организацию
безопасности

СПРАВКА

Сообщаю, что _________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя и отчество)
проходивший(ая)  военную службу (военные сборы) в  органах  безопасности  с
"__" _____________ ____ г., погиб(ла), умер(ла) "__" _______________ ____ г.
вследствие    увечья    (ранения,   травмы,   контузии)   или   заболевания
__________________________________________________________________________,
(указывается вид и характер)
полученных в период прохождения военной службы (военных сборов).
Гибель (смерть) наступила: ________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины
___________________________________________________________________________
гибели (смерти) по материалам служебного разбирательства)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
В      личном      деле,     иных      учетно-послужных      документах
_____________________________________ значатся члены семьи:
(фамилия и инициалы)
супруга (супруг): ________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающая(ий) ___________________________________________________________
(почтовый адрес)
дети: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
проживающие _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
мать: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающая _______________________________________________________________
(почтовый адрес)
отец: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя и отчество)
проживающий ______________________________________________________________.
(почтовый адрес)
Справка  выдана  для  решения  вопроса  о  выплате  страховой  суммы  в
соответствии   с   Федеральным  законом  "Об  обязательном  государственном
страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные
сборы,  лиц  рядового  и  начальствующего  состава  органов  внутренних дел
Российской  Федерации,  Государственной  противопожарной службы, органов по
контролю   за   оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,
сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".

Руководитель (начальник)
органа безопасности                 ___________  __________________________
(подпись)      (фамилия и инициалы)
М.П.

Примечание.

В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели (пункт 4 статьи 2 Федерального закона).

Источник - Приказ ФСБ России от 21.09.2009 № 477 (с изменениями и дополнениями на 2012 год)