Справка об обстоятельствах, являющихся основанием для полного или частичного возврата излишне уплаченной (взысканной) суммы государственной пошлины

Приложение N 19 к Инструкции по делопроизводству в арбитражных судах Российской Федерации

    Угловой бланк                                      СПРАВКА
арбитражного суда                      на возврат государственной пошлины
_____________________
(дата, номер)

Настоящая справка выдана ______________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, фамилия, имя, отчество гражданина)
в  том,  что  в  соответствии  со  статьей 104 Арбитражного процессуального
кодекса Российской Федерации и статьей 333.40 Налогового кодекса Российской
Федерации _________________________________ государственная пошлина в сумме
__________________________________________________________________________,
перечисленная по платежному поручению (квитанции)
от __ _______________ 20__ г. N ________________________, подлежит возврату
из бюджета на основании ___________________________________________________
(наименование судебного акта, дата судебного акта)
__________________________________ по делу N _____________________________,
(наименование арбитражного суда)
рассмотренному __ _______________________.

Судья                                  ____________________________________
(подпись, инициалы, фамилия)

гербовая печать

Источник - Постановление Пленума ВАС РФ от 25.12.2013 № 100