Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (гибель (смерть) военнослужащего в период прохождения военной службы)

Приложение N 4 к Приказу ФСО России от 20 августа 2012 г. N 416 (в ред. Приказа ФСО России от 14.05.2014 N 235)

Угловой штамп

В адрес страховой организации

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая
__________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходивший военную службу по ___________________________________ в органах
(контракту, призыву)
государственной охраны с "__" _______________________ ____ г., погиб (умер)
"__" _________________ ____ г. в период прохождения военной службы.
1. Гибель (смерть) наступила: _________________________________________
(указываются подробные обстоятельства
___________________________________________________________________________
и причины гибели (смерти) в период прохождения военной службы
___________________________________________________________________________
по материалам служебного расследования)
__________________________________________________________________________.
В личном деле, иных учетно-послужных документах _______________________
(фамилия, инициалы
застрахованного)
значатся члены семьи:
супруг(а) ________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая(ий) __________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
дети: ____________________________________________________________________,
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество и дата рождения)
проживающие ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
мать: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая ______________________________________________________________;
(полный почтовый адрес)
отец: ____________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий ______________________________________________________________.
(полный почтовый адрес)
2. Исключен(а) из списков личного состава с "__" _________ ____ г. приказом
ФСО России от "__" ____________ ____ г. N _____.

Справка  выдана  для  принятия  решения  о  выплате  страховой  суммы в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  28  марта  1998  г.  N 52-ФЗ "Об
обязательном  государственном  страховании жизни и здоровья военнослужащих,
граждан,  призванных  на  военные  сборы,  лиц  рядового  и начальствующего
состава   органов  внутренних  дел  Российской  Федерации,  Государственной
противопожарной  службы,  органов  по  контролю  за  оборотом наркотических
средств   и   психотропных   веществ,   сотрудников  учреждений  и  органов
уголовно-исполнительной системы".

______________________________________ ___________ ________________________
(наименование должности руководителя   (подпись)      (инициалы, фамилия)
(начальника))

М.П.

Начальник кадрового аппарата
______________________________________ ___________ ________________________
(подпись)      (инициалы, фамилия)

Примечание. В случае отсутствия родителей указываются другие выгодоприобретатели в соответствии с пунктом 3 статьи 2 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ "Об обязательном государственном страховании жизни и здоровья военнослужащих, граждан, призванных на военные сборы, лиц рядового и начальствующего состава органов внутренних дел Российской Федерации, Государственной противопожарной службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, сотрудников учреждений и органов уголовно-исполнительной системы".

Источник - Приказ ФСО России от 20.08.2012 № 416 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)