Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (рекомендуемый образец)

Приложение N 3 к пп. 2.4 и 3.1 Инструкции

(рекомендуемый образец)

                                     В ____________________________________
(наименование страховой организации
______________________________________
и ее почтовый адрес)

Справка

Сообщаю, что ________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)
проходивший(ая) военную службу по контакту в войсковой части _____________,
погиб(ла)     (умер(ла))    в    период    прохождения    военной    службы
"__" _____________ 20__ г.   и   исключен(а)  из  списков  личного  состава
приказом ____________________________ от "__" _____________ 20__ г. N _____
(должность)
на основании свидетельства о смерти: серия _____________ номер ___________,
выданного "_" _____________ 20__ г. _______________________________________
___________________________________________________________________________
(указывается наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)
1. Причина гибели (смерти) ____________________________________________
(заполняется на основании
__________________________________________________________________________.
медицинского свидетельства о смерти)
2. Гибель (смерть) наступила __________________________________________
(указываются обстоятельства
__________________________________________________________________________.
(время, место, условия) гибели (смерти))
3. По факту гибели (смерти) ___________________________________________
(фамилия и инициалы застрахованного лица)
возбуждалось (не возбуждалось)
------------------------------ уголовное дело _____________________________
ненужное зачеркнуть                         (если возбуждалось, то
__________________________________________________________________________.
указывается: когда, кем и где находится)
4. В    личном    деле,    учетно-послужных    и    других   документах
_________________________________________________________________ значатся:
(фамилия и инициалы застрахованного лица)
супруг(а) ____________________________________________, проживающий(ая)
(фамилия, имя, отчество)
по адресу ________________________________________________________________;
дети __________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения и почтовый адрес
__________________________________________________________________________;
места жительства каждого ребенка)
мать _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающая по адресу: ____________________________________________________
отец _________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий по адресу: ___________________________________________________;
иные выгодоприобретатели: _____________________________________________
(фамилии, имена, отчества,
__________________________________________________________________________.
отношение к застрахованному лицу, почтовые адреса места жительства)

Справка   оформлена  и  направляется  для  решения  вопроса  о  выплате
страховой  суммы  в связи с гибелью (смертью) застрахованного лица ________
______________________________________ в период прохождения военной службы.
(фамилия и инициалы)

Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

__________________________________ ___________ /__________________________/
(должность)              (подпись)      (фамилия и инициалы)

"__" ____________ 20__ г.

М.П.

Источник - Приказ ГУСП от 15.02.2012 № 11 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)