Справка об обстоятельствах наступления страхового случая (установлена инвалидность в период прохождения военной службы; получено тяжелое или легкое увечье (ранение, травма, контузия); уволен с военной службы в связи с признанием ВВК ограниченно годным к военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, полученных в период прохождения военной службы)

Приложение N 5 к Приказу ФСО России от 20 августа 2012 г. N 416

Угловой штамп

В адрес страховой организации

СПРАВКА
об обстоятельствах наступления страхового случая

__________________________________________________________________,
(воинское звание, фамилия, имя, отчество)

проходящему (проходившему) военную службу по ______________________________
(контракту, призыву)
в органах государственной охраны "__" ________________ ____ г., установлена
инвалидность   в   период   прохождения   военной службы; получено в период
прохождения  военной  службы  тяжелое  или  легкое увечье (ранение, травма,
контузия); уволен с военной службы  1  в связи с признанием ВВК ограниченно
годным  к  военной службе вследствие увечья (ранения, травмы, контузии) или
заболевания,   полученных  в  период  прохождения  военной  службы  (нужное
подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указываются подробные обстоятельства и причины получения увечья
__________________________________________________________________________.
(ранения, травмы, контузии) - по материалам служебного расследования)
Уволен или нет с военной службы из органов государственной охраны
__________________________________________________________________________.
(указать номер и дату приказа)
Справка  выдана  для  принятия  решения  о  выплате  страховой  суммы в
соответствии  с  Федеральным  законом  от  28  марта  1998  г.  N 52-ФЗ "Об
обязательном  государственном  страховании жизни и здоровья военнослужащих,
граждан,  призванных  на  военные  сборы,  лиц  рядового  и начальствующего
состава   органов  внутренних  дел  Российской  Федерации,  Государственной
противопожарной  службы,  органов  по  контролю  за  оборотом наркотических
средств   и   психотропных   веществ,   сотрудников  учреждений  и  органов
уголовно-исполнительной системы".

______________________________________ ___________ ________________________
(наименование должности руководителя   (подпись)      (инициалы, фамилия)
(начальника))

М.П.

Начальник кадрового аппарата
______________________________________ ___________ ________________________
(подпись)      (инициалы, фамилия)

Источник - Приказ ФСО России от 20.08.2012 № 416 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)