Справка об исполнении налогоплательщиком (плательщиком сборов, налоговым агентом) обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов

Приложение N 1

Утверждена
Приказом ФНС России
от "__" _______ 2013 г. N _______

                                                         Код по КНД 1120101

Справка N ________
об исполнении налогоплательщиком
(плательщиком сборов, налоговым агентом)
обязанности по уплате налогов, сборов, пеней, штрафов

Налогоплательщик (плательщик сборов, налоговый агент) _____________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя,
Ф.И.О. физического лица, не являющегося индивидуальным
предпринимателем)

ИНН _________________ КПП ________________

Адрес (место нахождения/ место жительства) ________________________________
___________________________________________________________________________
по состоянию на ___________________________________________________________
(дата)                  (имеет или не имеет)
неисполненную  обязанность  по уплате налогов, сборов, пеней, процентов  за
пользование     бюджетными   средствами,   штрафов, подлежащих   уплате   в
соответствии с законодательством о налогах и сборах Российской Федерации
___________________________________________________________________________
(наименование, код налогового органа)

Начальник
(заместитель начальника) ____________ (________________)
(подпись)       (Ф.И.О.)

М.П.

Источник - Приказ ФНС России от 21.01.2013 № ММВ-7-12/22@